腹腔鏡輔助胃癌根治術治療進展期胃癌的療效

劉道利 胡霜久 黃德勝 胡 濱 余宜平

我國是胃癌高發地區，由于我國人口基數大，人口老齡化趨勢明顯，胃癌在我國的疾病負擔較重[1]。研究[2]顯示，我國早期胃癌的發現率僅占3%，大部分患者為進展期胃癌。目前，手術是胃癌的主要治療手段，放化療和靶向治療是治療進展期胃癌的有效補充，但遠期治療效果不佳。腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快等優點，受到外科醫師和患者的青睞。隨著腹腔鏡器械和手術技術的發展，腹腔鏡技術在胃癌根治術中應用廣泛[3]。近年來，腹腔鏡技術在早期胃癌手術治療中已取得滿意的療效，但腹腔鏡技術治療進展期胃癌尚存爭議。因此，本文旨在評價腹腔鏡輔助胃癌根治術(laparoscopy-assisted radical gastrectomy, LARG)在進展期胃癌中的療效，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安慶市第一人民醫院2015年10月至2018年10月收治的68例進展期胃癌患者，回顧性分析患者的臨床資料。患者中，男性43例，女性25例；年齡38～80歲，平均(60.56±10.91)歲；賁門癌16例，胃體癌20例，胃竇癌32例。依據手術方式分為兩組，將采用LARG的43例患者納為LARG組，將采用開腹胃癌根治術(open radical gaastrectomy,ORG)的25例患者納為ORG組。兩組患者的年齡、性別、ASA分級、腫瘤部位等一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①胃鏡及病理檢查診斷為胃癌者；②術前腹部增強CT提示為進展期胃癌(病灶累及固有肌層或以上，伴或不伴胃周淋巴結腫大)者；③術前超聲、CT檢查提示無腹腔內、肝臟等遠處轉移者；④術中腹腔鏡或開腹探查未發現腹腔、盆腔、肝臟等轉移病灶者；⑤成功行LARG或ORG手術伴第2站(D2)組淋巴結清掃術者。排除標準：①行姑息性手術者；②術中發現有腹腔播散或遠處轉移者；③臨床資料不全者；④既往有腹部大手術史，無法行腹腔鏡手術者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 圍手術期處理和手術方式

1.3.1 圍手術期治療 入院后，完善術前血常規、肝腎功能、胸片、心臟功能、肺功能、腹部CT平掃及增強、上消化道造影等檢查，了解患者病變情況和心肺等重要器官功能狀態。手術前1天予以口服瀉藥清腸；術前30 min和術后48 h預防性使用頭孢替安2.0 g(遼寧海思科，20150403-180405)預防感染。術后肛門排氣后開始流質，進食流質2 d后無不適過度到半流質飲食。出院標準：體溫正常>3 d，能夠自主下床活動，腹腔引流管已拔出，進食半流2 d后無不適。

1.3.2 手術方式

1.3.2.1 LARG組 全身麻醉成功，患者取“大”字仰臥位；取5孔法[4]行LARG。若腫瘤位于胃竇或胃角處，行根治性遠端胃大部切除術；若腫瘤位于賁門、胃底或胃體部，行全胃切除術。所有患者行第1、2站胃周淋巴結清掃術。遠端胃大部切除術采用Roux-en-Y或B-II式殘胃-空腸吻合消化道重建；全胃切除術采用Roux-en-Y式食管-空腸消化道重建。

1.3.2.2 ORG組 全身麻醉成功，患者仰臥位；取上腹部長約12 cm正中手術切口，逐層切口腹壁組織，進入腹腔。若腫瘤位于胃竇或胃角處，行根治性遠端胃大部切除術；若腫瘤位于賁門、胃底或胃體部，行全胃切除術。所有患者行第1、2站胃周淋巴結清掃術。遠端胃大部切除術采用Roux-en-Y或B-II式殘胃-空腸吻合消化道重建；全胃切除術采用Roux-en-Y式食管-空腸消化道重建。

1.4 觀察指標 ①一般資料：患者年齡、性別、體質指數、ASA分級、術前合并癥、既往腹部手術史等；②術中指標：手術時間、術中出血和消化道重建方式；③術后指標：術后恢復(術后通氣時間、進食半流質時間和術后住院時間)，常見并發癥發生情況(如術后感染、術后出血、吻合口瘺等)，術前及術后第2天復查白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞和血清白蛋白水平；③病理結果：腫瘤大小、TNM分期和淋巴結檢出數。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較 LARG組患者手術時間長于ORG組，術中出血量少于ORG組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況比較

2.2 兩組患者術后恢復情況比較 LARG組患者術后開始進食半流質時間和住院時間短于ORG組，差異有統計學意義(P<0.05)。LARG組患者術后第2天的白細胞、中性粒細胞數水平低于ORG組，血清白蛋白水平高于ORG組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 兩組患者術后各并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者術后恢復情況比較

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

注：采用Fisher確切概率法

2.4 兩組患者術后病理結果比較 兩組患者的腫瘤直徑、TNM分期進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)；LARG組患者淋巴結檢出數高于ORG組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后病理結果比較

3 討論

腹腔鏡技術發展迅速，具有創傷小、術后恢復快和并發癥少等優點。臨床研究[4-6]證實，LARG治療早期胃癌安全有效，有利于患者術后快速康復。但是，與ORG比較，LARG治療進展期胃癌是否減輕手術創傷和加速術后康復，存在爭議。Wang等[6]研究發現，與ORG比較，LARG能夠顯著縮短術后肛門排氣時間、進食流質時間和降低住院時間；此外，LARG術后總并發癥和嚴重并發癥發生率與ORG相當，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究回顧性分析68例進展胃癌患者圍手術期的臨床資料，結果顯示，與ORG比較，LARG能夠減少術中出血、降低手術創傷和縮短術后住院時間，與上述研究結果一致。這可能與以下因素有關：①腹腔鏡的放大效應很好顯露術野和血管，術者能夠進行細致解剖，精準掌握手術平面，減少術中出血的風險；②與術者的腹腔鏡手術經驗關系密切。隨著腹腔鏡手術量的積累，術者能夠嫻熟的運用腔鏡器械，通過超聲刀的“挑”“撥”“推”等技巧，減少出血的風險。LARG手術具有創傷小、術后恢復快、加速術后恢復的優點，且不增加術后并發癥的發生風險。本研究中，LARG患者術后第2天白細胞和中性粒細胞數低于ORG組，血清白蛋白水平高于ORG組，提示LARG組術后應激反應和手術創傷低于ORG組。此外，與ORG組比較，LARG組患者術后半流時間和術后住院時間縮短，差異無統計學意義(P>0.05)。Hao等[7]研究發現，與ORG組比較，LARG組患者術中出血量少，術后住院時間短，且LARG組患者術后并發癥發生率低于ORG組。Li等[8]研究發現，LARG組患者手術時間、出血量和術后住院時間均少于ORG組。Inokuchi等[9]研究發現，兩組患者術后總并發癥、外科并發癥和非外科并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，與本研究結果一致，進一步證實了LARG治療進展期胃癌可行和具有微創的優勢。NCCN臨床實踐指南(2018年第2版)推薦胃癌根治術中淋巴結清掃數目≥15枚，否則無法達到術后準確的病理分期。本研究中，LARG組、ORG組患者平均淋巴結清掃數目分別為(19.72±5.61)枚和(16.11±9.42)枚，差異有統計學意義(P<0.05)。淋巴結主要分布于胃周動脈血管(如肝總動脈、肝固有動脈等)旁；腹腔鏡的放大作用使術者能沿血管層面解剖并切除胃周淋巴脂肪組織，清掃更為徹底。Song等[10]研究發現，LARG組與ORG組患者手術切除標本的腫瘤切緣、淋巴結清掃數目的差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，與ORG比較，LARG手術治療進展期胃癌可行，具有創傷小的優勢，加速術后康復，且能夠更加徹底的清掃胃周淋巴脂肪組織。因本研究為小樣本回顧性研究，可能存在誤差和偏移，需要更大樣本、前瞻性的臨床研究進一步證實。