老年患者急性膽道感染相關危險因素分析

唐 韻， 祝禾辰， 劉 玨， 宋 宏

急性膽囊炎、急性膽管炎是臨床常見的急腹癥，好發于中青年人，以肥胖者居多。但隨著社會人口老齡化日趨加重，急性膽道感染在老年群體中的發生率明顯增高，有報道國內發病率為8%～10%[1]。老年急性膽道感染臨床表現不明顯、病情進展快、病死率高[2]，已成為危及老年人生命的嚴重感染疾病。采取有效的預防措施降低老年急性膽道感染十分重要。急診科是醫院危重病和老年病聚集的科室，本研究通過對上海市靜安區中心醫院急診科病房2016年1月－2018年12月老年急性膽道感染病例和無急性感染的老年膽道疾病進行分析，探討老年急性膽道感染的相關危險因素，為臨床減少老年急性膽道感染發生率、降低病死率、提升醫院診療水平提供科學依 據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析本院急診科病房2016年1月－2018年12月收治的3 049例患者中患有老年膽道疾病136例的資料，其中82例老年急性膽道感染為觀察組，54例老年膽道疾病無感染為對照組。兩組飲食均為清淡忌油膩，觀察組加用抗感染、解痙、抑酶內科治療，無一例行手術治療。

1.2 納入標準

老年急性膽道感染按急性膽道系統感染的診斷和治療指南[3]，患者年齡≥60歲，臨床表現符合以下二條以上者：①右上腹疼痛伴壓痛或反跳痛或惡心嘔吐，墨菲征陽性；②發熱，C反應蛋白升高，白細胞升高；③超聲、CT和MRI檢查發現膽囊增大，膽囊壁增厚（＞4 mm），或伴結石和膽囊積液等。老年膽道疾病無感染病例：僅B超或CT檢查發現有膽囊結石而無感染的任何臨床表現和實驗室檢查異常者。

1.3 方法

對觀察組和對照組統一就性別、年齡、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、血清丙氨酸轉氨酶（ALT）、空腹血糖（FBS）、血脂、血肌酐（Scr）、合并基礎疾病數、營養風險篩查量表（NRS 2002）評分10個變量進行比較分析。NRS 2002是目前臨床最常用的一種營養風險篩查工具[4]。通過營養狀態受損評分、疾病嚴重程度評分、年齡評分（≥70歲者加1分）三部分評分之和來評估患者是否存在營養不良風險。總評分≥3分則存在營養不良風險。所有數據均取患者入院期間最差數值。以此次出院狀態為最終結局（生存或死亡）。

1.4 基礎疾病

兩組患者合并基礎疾病均以慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、冠心病、慢性腎功能不全、高血壓、糖尿病、帕金森病、腫瘤、高脂血癥為主。

1.5 統計學方法

使用STATA 7.0統計學軟件進行統計學分析。計量數據以均數±標準差表示，組間均數比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。數據經單因素分析后選P＜0.05 的因素進行非條件logistic多因素模型分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

136例分為觀察組82例，占60.3%（82/136），其中死亡24例，占29.3%（24/82）；對照組54例（39.7%），無死亡。兩組的年齡和性別比較差異無統計學意義（P＞0.05），而兩組病死率差異有明顯統計學意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 兩組性別比、年齡及死亡率比較Table 1 Comparison of patient gender ratio， age， and mortality in terms of presence/absence of acute biliary tract infection

2.2 老年急性膽道感染臨床表現

觀察組82例中，有上腹部脹痛不適28例，伴惡心嘔吐23例，伴發熱32例，黃疸58例，右上腹壓痛、反跳痛、墨菲征陽性28例。輔助檢查，白細胞升高42例，血清轉氨酶升高8例，血清膽紅素升高58例，血清淀粉酶升高19例；B超或CT檢查可見膽囊增大、囊壁增厚43例，膽囊結石58例，膽總管擴張并膽總管結石10例，膽囊積液6例，膽囊穿孔出血性休克1例。感染誘因僅5例為進食油膩食物，其他病例均無明顯誘因。

2.3 相關危險因素

2.3.1 單因素分析 兩組以7個臨床指標為變量進行危險因素的單因素logistic回歸分析，結果顯示NRS 2002評分、合并基礎疾病數、低血清白蛋白是急診科病房老年急性膽道感染的危險因素（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者相關危險因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for occurrence of acute biliary tract infection

2.3.2 多因素logistic回歸分析 兩組以7個臨床指標為變量進行危險因素的多因素logistic回歸分析，結果顯示NRS 2002評分升高、合并多種基礎疾病、低白蛋白血癥是急診科病房老年急性膽道感染的獨立危險因素（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者相關危險因素的多因素分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of independent risk factors for occurrence of acute biliary tract infection

2.3.3 合并基礎疾病單因素分析 兩組既往有膽囊結石、膽囊炎病史120例。 合并各種基礎疾病105例，其中合并冠心病39例，高血壓39例，慢性支氣管炎9例，慢性腎功能不全27例，糖尿病21例，腫瘤14例，腦卒中34例，高脂血癥1例，帕金森病4例。兩組患者合并基礎疾病的單因素分析結果顯示合并高血壓、糖尿病、腎功能不全及腫瘤是老年急性膽道感染的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者合并基礎疾病單因素分析Table 4 Univariate analysis of the underlying diseases in the patients with biliary disease

2.3.4 合并基礎疾病多因素分析 logistic分析顯示合并高血壓、糖尿病、腎功能不全及腫瘤是老年急性膽道感染的獨立危險因素（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者合并基礎疾病多因素分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of the underlying diseases in the patients with biliary disease

2.3.5 死亡危險因子的logistic回歸分析 以上述10個臨床指標為變量對82例觀察組患者的膽道感染進行死亡危險因子的多因素logistic回歸分析，結果顯示NRS 2002評分升高和低白蛋白血癥是老年急性膽道感染死亡的危險因子。見表6。

表6 老年急性膽道感染死亡危險因子的多因素分析Table 6 Multivariate logistic regression analysis of risk factors predicting death in elderly patients with acute biliary tract infection

3 討論

急性膽道感染是臨床常見的急腹癥，好發于中青年人，喜食油膩、烤、炸食物，多有肥胖、高脂血癥。但隨著社會人口老齡化日益加重，急性膽道感染在老年群體中的發生率也明顯升高，有報道國內發病率為8%～10%[1]。老年急性膽道感染因臨床表現不明顯，病情發展快，手術風險大，保守治療難度大，病死率高[2]，成為危及老年人生活質量的嚴重感染疾病。

本研究分析顯示，NRS 2002評分升高、低白蛋白血癥、合并多種基礎疾病是急診科病房老年患者急性膽道感染的獨立危險因素。血清白蛋白的膠體滲透壓對保持組織適當的血流動力學狀態、減少組織器官缺血缺氧、改善患者疾病預后非常重要，同時能提高腸道對腸內營養的耐受性[5]。多項研究發現低白蛋白血癥是感染患者死亡的獨立危險因素。葉蘭[6]研究40例慢性阻塞性肺疾病患者預后與血清白蛋白關系，發現白蛋白 ＜25 g/L者病死率高達25%，白蛋白＜20 g/ L病死率則高達40%。本研究也證實，低白蛋白血癥是老年急性膽道感染死亡的獨立危險因素（OR=3.54，P＜0.001）。究其原因，危重癥患者早期存在機體分解代謝增加、對熱量及蛋白質的需求增多、合成的減少極易造成患者營養不良，腸道菌群及內毒素移位，引起免疫功能下降，加重病情。國外數據顯示長期照護機構內老年人有營養風險者高達52.6%。國內有數據顯示內科住院老人營養風險篩查有營養風險者達30.7%。

NRS 2002是基于128個隨機對照研究形成的迄今為止國際上唯一通過循證醫學認證的營養風險篩查工具，被認為是預測住院患者臨床結局最有效的評估方法[7]。本研究資料顯示，NRS 2002評分也是影響老年急性膽道感染預后的獨立危險因素（OR=-3.53，P＜0.001）。在136例老年膽道疾病患者中NRS 2002評分≥3分有63例，高達46.3%（63/136），這與國內研究結果相符。

老年急性膽道感染伴有較多的基礎疾病是其高病死率的主要原因[8]。本研究顯示合并多種基礎疾病是急診科病房老年患者急性膽道感染的獨立危險因素（OR=3.14，P=0.002）。合并基礎疾病以高血壓（OR=3.42，P=0.001）、糖尿病（OR=3.34，P=0.001）、腎功能不全（OR=3.27，P=0.001）和腫瘤（OR=3.01，P=0.003）為主。張毅明等[9]報道老年急性膽道感染合并的基礎疾病中以糖尿病、高血壓、冠心病和腦梗死為主，與本研究大致相同。老年人多發的糖尿病和高血壓可造成機體廣泛的動脈粥樣硬化，包括引起膽囊血液供應障礙，進一步惡化膽囊炎癥。有研究報道急性膽囊炎的發生與糖尿病存在直接關系[10]。糖尿病患者往往有神經功能病變，使膽囊的代謝收縮功能減弱，導致膽囊內容物排空緩慢，較易形成結石，膽囊內滯留的膽汁易滋生細菌，加速了急性膽囊炎的發作。郭冬華等[11]報道80例腎衰竭血液透析患者并發急性膽囊炎研究發現腎衰竭患者細胞免疫功能相對低下，長期存在高磷血癥和/或低鈣血癥，血管鈣化、硬化的發生率較普通人群高，長期血透應用肝素抗凝致膽囊壁微循環障礙等因素易誘發急性膽囊 炎。

總之，急診科病房老年急性膽道感染因腹痛不明顯、病情重、病死率高而成為危及老年人生命的嚴重感染疾病。老年膽道疾病患者若出現低白蛋白血癥、貧血或NRS 2002評分升高同時合并糖尿病、高血壓、腎功能不全或腫瘤易發生急性膽道感染，應引起臨床醫師的重視。采用NRS 2002動態評估老年住院患者營養不良風險，制定營養支持計劃降低老年人營養不良風險，積極糾正患者低白蛋白血癥和貧血，控制高血糖、高血壓，管理飲食對預防和降低老年急性膽道感染發生率，降低病死率十分重要。