行動(dòng)體驗(yàn)式心理健康教育對(duì)老年糖尿病合并心力衰竭患者心理應(yīng)激的影響

梁曉娜

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

糖尿病是心力衰竭的危險(xiǎn)因素，目前認(rèn)為，糖尿病患者發(fā)生充血性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大[1]。據(jù)報(bào)道[2]，糖尿病患者中心力衰竭發(fā)病率已達(dá)12%，是非糖尿病患者發(fā)病率的2倍。對(duì)糖尿病合并心力衰竭患者而言，有效的自我管理是穩(wěn)定控制血糖的重要前提，如何通過有效的健康教育幫助患者掌握相關(guān)知識(shí)并加強(qiáng)自我管理引起了學(xué)者們的重視。另外，有研究[3]發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并心力衰竭患者存在明顯心理應(yīng)激，如何有效減輕其心理應(yīng)激也值得關(guān)注。行動(dòng)體驗(yàn)式護(hù)理指通過特定的方法模擬可能發(fā)生的不良事件，使患者直觀感受，從而主動(dòng)積極參與醫(yī)護(hù)工作，以往多采取情景模擬方式，但患者代入感有限，且目前缺少有關(guān)行動(dòng)體驗(yàn)式護(hù)理的相關(guān)研究。本文對(duì)76例老年2型糖尿病合并心力衰竭患者予以行動(dòng)體驗(yàn)式心理健康教育，以探討行動(dòng)體驗(yàn)式心理健康教育的效果及對(duì)心理應(yīng)激的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①首次住院的2型糖尿病患者，符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)X胸片、心電圖、心臟超聲多普勒確診為心力衰竭，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)；③年齡＞60歲；④具備基本溝通與理解能力；⑤簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴心肌病者；②糖耐量異常與空腹血糖受損者；③伴糖尿病酮癥酸或乳酸酸中毒等并發(fā)癥者；④伴意識(shí)障礙者；⑤有腦血管意外史者；⑥器官移植者；⑦伴臟器功能不全者；⑧伴血液與免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤者。

1.1.3 臨床資料 本文為前瞻性研究，獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。共入組152例患者，來源于本院2015年2月至2018年12月收治的老年2型糖尿病合并心力衰竭患者。其中男94例、女58例；年齡61～78歲，平均（64.63±4.67）歲；糖尿病病程 3～12 年，平均（7.39±1.33）年；68例合并冠心病、60例合并高血壓、40例合并高血脂。按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對(duì)照組，各76例。2組一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。 見表 1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采取常規(guī)健康教育 ①集體授課：每周一上午10：00，在糖尿病教育室舉行糖尿病合并心力衰竭的健康教育講座，采取“三人行”方式，即3個(gè)人組成一個(gè)小組，講座內(nèi)容包括提供血糖控制方法、糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防、心力衰竭發(fā)病機(jī)理、癥狀和體征、降糖藥與強(qiáng)心利尿劑的使用、血糖與尿量監(jiān)測、合理運(yùn)動(dòng)與休息等。每次1 h，1次/周，干預(yù)2個(gè)月，共8次。②個(gè)體指導(dǎo)：由責(zé)任護(hù)士為患者提供血糖與尿量監(jiān)測、用藥及自我管理、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的指導(dǎo)，發(fā)放健康教育材料。30分鐘/次、2周1次，共4次。

1.2.2 觀察組采取行動(dòng)體驗(yàn)式心理健康教育 ①飲食干預(yù)體驗(yàn)：邀請(qǐng)1名營養(yǎng)治療師，準(zhǔn)備牛奶、雞蛋、豆?jié){、包子、豆皮、牛肉面、玉米、紅薯、饅頭、面窩、油條等食物及蘋果、葡萄、橘子等水果。活動(dòng)共舉行2次，第1次由患者根據(jù)自身喜好自行選擇食物；第2次由營養(yǎng)治療師根據(jù)患者病情及營養(yǎng)狀況為患者搭配食物。1次/周?；顒?dòng)開始前由1名護(hù)士檢測所有患者的空腹血糖及體重并記錄，另1名護(hù)士計(jì)算患者食物的總熱卡并檢測餐后2 h血糖水平。在飯后至檢測餐后2 h血糖之間的空擋，由營養(yǎng)治療師進(jìn)行糖尿病飲食講座，鼓勵(lì)患者向營養(yǎng)治療師提問，糖尿病?？谱o(hù)士參與討論交流。后將患者進(jìn)餐前與進(jìn)餐2 h后的血糖檢測結(jié)果與食用食物的總熱卡以卡片形式發(fā)放給患者，由專科護(hù)士以小組形式（1名護(hù)士對(duì)應(yīng)9～10名患者）對(duì)患者進(jìn)行健康教育，結(jié)合飲食課堂的實(shí)施引導(dǎo)患者掌握糖尿病飲食相關(guān)知識(shí)。②糖尿病并發(fā)癥體驗(yàn)：幫助患者佩戴特制毛玻璃鏡片眼鏡，在確保安全前提下行走3～5 min（視網(wǎng)膜病變），一側(cè)肢體綁在輪椅上，活動(dòng)3～5 min后完成站立、寫字等動(dòng)作（肢體動(dòng)脈病變癥狀與下肢靜脈血栓形成體驗(yàn)），用牙刷輕刷患者雙足，讓其感受足部接觸冰塊前與接觸5 min后的感覺異同（神經(jīng)病變體驗(yàn)）。體驗(yàn)時(shí)間約1 h，完畢后由?？谱o(hù)士進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥預(yù)防的健康教育，共1次。③心力衰竭干預(yù)體驗(yàn)：心力衰竭的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患者的體力與活動(dòng)量，可開展 “回顧過去”的主題活動(dòng)，鼓勵(lì)患者回顧心力衰竭發(fā)生前參加過的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目與活動(dòng)及以往的體力情況，幫助患者從自身情況體驗(yàn)心力衰竭對(duì)自身的影響。同時(shí)結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行體驗(yàn)測試，并制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練，提高患者訓(xùn)練依從性。④集體授課與個(gè)體指導(dǎo)：健康教育內(nèi)容、頻率與對(duì)照組相同。兩組所有干預(yù)措施均在院內(nèi)進(jìn)行，患者出院后由責(zé)任護(hù)士提前告知患者時(shí)間并確認(rèn)患者可返院參加。

表1 兩組一般資料的比較

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖水平 分別于兩組干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后檢測空腹血糖（FPG）、餐后 2 h 血糖（PG2h）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.3.2 心理應(yīng)激指標(biāo) 分別于兩組干預(yù)前、出院前采取 5 mL 空腹靜脈血，離心（3 000 r/min，15 min）后用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）與皮質(zhì)醇（Cr）。

1.3.3 自我管理效能 分別于干預(yù)前后采用自我管理知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)價(jià)量表（KAB）[5]進(jìn)行評(píng)估，該量表由國內(nèi)學(xué)者王文絹編制，量表信度0.83，效度0.87。KAB共包括知識(shí)、態(tài)度與行為3個(gè)評(píng)價(jià)分量表。其中知識(shí)評(píng)價(jià)分量表采用3級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)0～2分，部分選項(xiàng)有3分，共0～100分，評(píng)分越高，疾病知識(shí)掌握越充分；態(tài)度評(píng)價(jià)分量表采用5級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)1～5分，共16～80分，評(píng)分越低態(tài)度越好；行為評(píng)價(jià)分量表采用5級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)1～5分，共33～165分，評(píng)分越高行為越有利。由責(zé)任護(hù)士將量表內(nèi)容打印出來并對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一量表評(píng)估，患者不理解量表內(nèi)容時(shí)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行無任何傾向的解釋說明，患者完成量表調(diào)查內(nèi)容后由護(hù)士收集量表并匯總數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖水平的比較 兩組干預(yù)前的FPG、PG2h與HbA1c的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)2個(gè)月后，兩組的FPG、PG2h與HbA1c均較干預(yù)前降低（P<0.05）。觀察組干預(yù)2個(gè)月后FPG、PG2h與HbA1c低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理效能的比較 兩組干預(yù)前KAB疾病知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組干預(yù)2個(gè)月后的KAB疾病知識(shí)與行為評(píng)分均較干預(yù)前升高、KAB態(tài)度評(píng)分較干預(yù)前降低（P<0.05）。觀察組干預(yù)后的KAB疾病知識(shí)與行為評(píng)分高于對(duì)照組，態(tài)度評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組干預(yù)前后心理應(yīng)激指標(biāo)的比較 兩組干預(yù)前血清NE、E、Cr水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。干預(yù)2個(gè)月后，兩組的血清NE、E、Cr均較干預(yù)前降低（P<0.05）。觀察組干預(yù)后的血清 NE、E、Cr低于對(duì)照組（P<0.05）。 見表 4。

3 討論

3.1 行動(dòng)體驗(yàn)式心理健康教育對(duì)血糖控制效果的影響 本研究中，兩組經(jīng)過2個(gè)月的健康教育后，F(xiàn)PG、PG2h與HbA1c均較干預(yù)前降低，其中觀察組FPG、PG2h與HbA1c低于對(duì)照組，提示行動(dòng)體驗(yàn)式健康教育對(duì)患者的血糖控制效果更理想。常規(guī)糖尿病飲食教育通常是幫助患者了解總熱量計(jì)算方法，結(jié)合三大營養(yǎng)素比例計(jì)算食物份量，程序繁瑣，且健康教育過程中多是單調(diào)的圖片與枯燥的理論知識(shí)，增加了患者的理解難度，也無法引起患者對(duì)飲食控制的共鳴。有研究提出[6，7]，在糖尿病合并心力衰竭患者的健康教育中，取得患者主動(dòng)合作是獲得良好教育效果的重要前提。本研究觀察組所采取的行動(dòng)體驗(yàn)式健康教育開展了體驗(yàn)式飲食課堂，將以往健康教育過程中的圖片變成具體的各種食物，且前后共開展2次，第1次由患者自主選擇食物并檢測餐前與餐后的血糖變化。第2次由營養(yǎng)師結(jié)合患者喜好為其搭配食物，并再次檢測用餐前后的血糖變化。在該過程中，患者會(huì)充分感受到飲食對(duì)血糖控制的重要性，當(dāng)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)治療師搭配的食物不僅科學(xué)、營養(yǎng)，同時(shí)還可最大限度的減少餐后血糖的升高時(shí)，就會(huì)勾起患者對(duì)飲食搭配的興趣，再適時(shí)進(jìn)行健康教育，更易引起患者共鳴[8]。由糖尿病專科護(hù)士及時(shí)反饋參與者的發(fā)言，及時(shí)糾正偏差，引導(dǎo)患者掌握更多的知識(shí)，清楚了解飲食對(duì)血糖控制的重要作用，從而自覺調(diào)整飲食[9]，更好地控制血糖。

表2 兩組血糖水平的比較（±s）

表2 兩組血糖水平的比較（±s）

組別 例數(shù) FPG（mmol/L） PG2h（mmol/L） HbA1c（%） t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 76 12.46±3.91 8.21±1.89 15.53±4.11 9.54±1.95 13.99±4.157.60±1.57 12.555 ＜0.001對(duì)照組 76 12.57±4.20 16.42±4.07 16.16±4.22 12.02±3.87 14.19±4.338.44±1.66 10.810 ＜0.001 t 0.167 15.950 0.932 4.989 0.291 3.205 P 0.868 ＜0.001 0.353 ＜0.001 0.772 0.002 t P t P 8.531 5.739＜0.001＜0.001 11.479 6.303＜0.001＜0.001

表3 兩組KAB評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組KAB評(píng)分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 疾病知識(shí) t P 態(tài)度 t P 行為 t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 76 44.01±4.89 65.62±7.85 20.370 ＜0.001 51.22±7.39 24.32±6.02 24.603 ＜0.001 75.31±16.14 123.19±18.78 16.856 ＜0.001對(duì)照組 76 43.65±4.97 60.15±6.88 16.948 ＜0.001 49.29±8.55 28.10±5.94 17.744 ＜0.001 76.19±16.30 114.14±15.22 14.835 ＜0.001 t 0.450 4.568 1.489 3.896 0.334 3.264 P 0.653 ＜0.001 0.139 ＜0.001 0.739 0.001

表 4 兩組血清 NE、E、Cr水平的比較（±s）

表 4 兩組血清 NE、E、Cr水平的比較（±s）

組別 例數(shù) NE（nmol/L） t P E（pmol/L） Cr（ng/ml） t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 76 4.83±1.21 1.55±0.44 22.209 ＜0.001 759.85±157.75 298.65±60.22 352.25±60.01 180.19±42.27 20.435 ＜0.001對(duì)照組 76 4.90±1.32 1.86±0.50 18.776 ＜0.001 741.68±133.01 331.02±72.10 348.17±54.67 208.08±51.66 16.237 ＜0.001 t 0.341 4.058 0.768 3.004 0.438 3.643 P 0.734 ＜0.001 0.444 0.003 0.662 0.000 t P 23.811 23.663＜0.001＜0.001

3.2 行動(dòng)體驗(yàn)式心理健康教育對(duì)自我管理效能的影響 糖尿病與心力衰竭均對(duì)患者有一定的自我管理與治療要求，如需自覺進(jìn)行飲食控制與運(yùn)動(dòng)，自覺定期用藥等[10]。要使患者在健康教育下掌握相關(guān)知識(shí)與技能不難，但要想讓患者嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行則較為困難。傳統(tǒng)健康教育以教育者為主體，多通過集體授課的方式進(jìn)行說教灌輸式健康教育，忽略了主動(dòng)參與重要性，難以調(diào)動(dòng)患者自我健康照顧的潛能及責(zé)任[11]。行動(dòng)體驗(yàn)式健康教育讓患者體驗(yàn)視覺模糊的視網(wǎng)膜病變（糖尿病并發(fā)癥）與鞏膜黃染（心力衰竭并發(fā)癥）。此外還包括肢體動(dòng)脈病變癥狀與下肢靜脈血栓形成體驗(yàn)，可讓患者清晰的感知糖尿病與心力衰竭惡化后帶來的嚴(yán)重后果及對(duì)患者生活與身心造成的傷害，由此警醒患者不應(yīng)完全依賴醫(yī)護(hù)人員的照顧，自己也應(yīng)對(duì)自己的身體負(fù)責(zé)，進(jìn)行自我管理與約束，最終激發(fā)患者自我照顧的潛能與責(zé)任感，從而提高自我管理效能。

3.3 行動(dòng)體驗(yàn)式心理健康教育對(duì)心理應(yīng)激的影響 糖尿病合并心力衰竭不僅嚴(yán)重影響患者日常飲食與活動(dòng)，且通常病程長，需長期堅(jiān)持服藥，易使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，形成心理應(yīng)激[12]。輕度應(yīng)激時(shí)會(huì)引起血清學(xué)指標(biāo)如血清E、NE、Cr等水平的變化，應(yīng)激過渡時(shí)就會(huì)引起損傷。目前，臨床將造成應(yīng)激的應(yīng)激源分為3類，包括環(huán)境因素、機(jī)體內(nèi)在因素與心理因素，其中機(jī)體內(nèi)在因素是主要應(yīng)激原之一[13]。有研究稱[14]，心理應(yīng)激是常見應(yīng)激源之一，終末期心力衰竭患者出現(xiàn)明顯的呼吸困難、乏力、心慌、尿少甚至咯血等癥狀，反映出機(jī)體肺循環(huán)與體循環(huán)淤血、心輸出量不足。這些癥狀的出現(xiàn)往往會(huì)引起患者的心理恐慌，形成應(yīng)激信號(hào)，激活機(jī)體交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)[15]，心衰患者多存在心理應(yīng)激，使兒茶酚胺大量分泌，NE、E、Cr釋放量可高出正常狀態(tài)的20～50倍。本研究中，兩組患者干預(yù)前的血清NE、E、Cr均處于偏高水平，與以往報(bào)道結(jié)果相符[16]。干預(yù)后，兩組血清NE、E、Cr均有不同幅度下降，其中觀察組下降幅度更大，這與行動(dòng)體驗(yàn)式心理健康教育更有效地消除了患者對(duì)疾病的恐懼有關(guān)。結(jié)合本研究，筆者認(rèn)為，行動(dòng)體驗(yàn)式心理健康教育可幫助患者在參與過程中建立自信，良好的醫(yī)療照護(hù)與自我管理可有效控制病情，同時(shí)行動(dòng)體驗(yàn)式健康教育也能讓患者充分認(rèn)識(shí)到相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)性及對(duì)患者的關(guān)愛之情，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，從而緩解自身恐懼，使心理應(yīng)激得以減輕。

綜上所述，行動(dòng)體驗(yàn)式心理健康教育用于老年2型糖尿病合并心力衰竭患者可有效強(qiáng)化患者血糖控制效果，并激發(fā)患者自我管理的潛能與責(zé)任感，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，減輕院內(nèi)心理應(yīng)激。