醫院—社區—家庭延續護理模式在老年骨質疏松患者中的應用＊

楊春軍 張倩倩 王冬梅 王彤 宋穎

（1.天津醫科大學總醫院，天津 300052；2.中國醫學科學院血液學研究所）

骨質疏松癥已被世界衛生組織列為影響人類健康的一大重要問題[1]，我國政府也將其列為三大重點攻關的老年性疾病之一，流行病學調查顯示，2008年美國約有1000萬人患有骨質疏松[2]，而我國50歲及以上的人群中約6944萬人患有骨質疏松[3]。骨質疏松引起的多種骨折近年來也呈上升趨勢，且其治療難度大、費用高、預后差，不僅導致患者的病殘率和病死率的增加，而且也給家庭、社會帶來了極大的精神和經濟負擔[4]。研究已證實延續護理可改善患者的健康狀況，提高患者的滿意度[5-9]，但國內針對的研究對象多為慢性病、癌癥、外科術后患者，雖然部分醫院也開展一些延續性護理活動，成立了延續性護理服務中心，但這些研究或實踐形式都以健康教育、門診隨訪及電話隨訪為主，并沒有完全貫徹和體現延續性照護的概念和內涵，缺乏規范化的干預方案和實施流程，因此本文旨在對老年骨質疏松患者進行醫院社區家庭延續護理干預，以期為提高老年骨質疏松患者健康水平提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣，選取2016年1月至6月于天津醫科大學總醫院保健醫療部住院或門診治療的老年骨質疏松（OP）患者為研究對象。納入標準：①天津市常住戶口；②符合原發性OP的診斷標準[1]；③年齡≥60周歲；④意識清楚，精神健康，有閱讀或言詞表達能力，能配合此項研究者；⑤自愿參與本研究者。排除標準：①6個月內曾接受過OP治療；②曾因OP發生過骨折；③患有嚴重的心肺疾病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀旁腺功能亢進癥、多發性骨髓瘤、骨轉移瘤等嚴重影響代謝疾病者；④半年以上未使用激素等影響骨代謝的藥物；⑤醫務工作者。

1.2 研究方法 將符合納排標準的老年骨質疏松患者隨機分為對照組和觀察組，對照組給予常規護理3個月，主要包括①住院宣教：對患者進行心理護理，飲食護理，運動指導，用藥護理；②出院指導：發放健康宣教手冊，指導患者合理用藥及改變不良生活、飲食習慣。③電話隨訪：出院后對患者首月每兩周1次，之后每月1次電話隨訪。觀察組在常規護理的基礎上，應用延續護理模式對骨質疏松患者干預3個月。

1.2.1 觀察組延續護理的實施

1.2.1.1 醫院方面 ①出院指導：醫院延續護理服務中心成員（由1名主任醫師，1名副主任護師，4名主管護師，5名護師組成）出院前為患者及其家屬進行針對性的健康指導，同時根據醫囑及臨床經驗，對老年骨質疏松患者進行綜合評估；出院當日將患者的治療護理計劃方案提供給社區。②電話隨訪：延續護理服務中心成員負責對觀察組患者進行電話隨訪，出院后首月每2周1次，之后每月1次，內容主要為患者及家屬提供健康指導和心理支持。③建立微信平臺：每月不定期在微信平臺上發布關于老年骨質疏松的健康知識3～5次；將本月計劃開展的老年骨質疏松健康講座在微信群上發布，同時每月月初組織人員解答患者或家屬提出的問題。④定期講座：每月月底中心人員在社區以PPT或同伴教育形式開展有關骨質疏松健康講座，每次45min，為患者進一步提供健康指導。

1.2.1.2 社區方面 社區工作人員在醫院中心成員的指導下，每兩周到患者家中講解預防和治療骨質疏松的相關知識，了解患者用藥依從性等情況，每次20～30 min；每月將家庭工作反饋表交予醫院中心人員。當患者需要到醫院就診時，由社區工作人員及時反饋給醫院盡早為患者安排就診，縮短患者就診時間。

1.2.1.3 家庭方面 患者家庭中各自成立照顧小組（由家屬或保姆等照顧者組成），在醫院及社區的指導下，幫助患者了解骨質疏松的癥狀及危害，講述正確有效的預防及護理方法，督促患者按時服藥，合理飲食運動。做好與醫院和社區的溝通，及早處理患者的相關病情變化。

1.3 研究步驟 通過問卷調查和查閱病歷進行基線資料的收集。于患者入院當日，研究者采用統一指導語指導其填寫調查表，當場評價問卷質量，發現漏項、誤填等問題，及時指導患者或家屬進行更正，再次核對無誤后收回。干預3個月后再次收集問卷。

1.4 研究工具

1.4.1 一般資料問卷 為自行設計的問卷，采用自行設計的一般資料調查表，各條目通過文獻查詢及專家咨詢編寫而成，該問卷主要包括人口統計學資料、疾病情況兩部分，人口統計學資料主要包括年齡、性別、身高、體重、文化程度、居住情況等，由患者或家屬填寫，疾病資料結合患者主訴以及護理查體，由護士填寫。

1.4.2 骨質疏松知識量表 （OKT） 采用2011年由苑秋蘭翻譯修訂的骨質疏松癥知識問卷(Osteoporosis Knowledge Test,OKT)，該問卷共26個條目，3個維度：骨質疏松癥危險因素，每答對1題得1分，答錯為0分，各項分數累計即為總分，總分范圍0～26分。得分越高說明對骨質疏松癥知識認知水平越高。各個分量表 Cronbach's α 系數為 0.75～0.82[10]。

1.4.3 骨質疏松健康信念量表（OHBS） 采用2011苑秋蘭翻譯修訂Kim等編制的含有 42個條目的骨質疏松癥健康信念（Osteoporosis Health Belief Scale,OHBS）量表，該量表包括7個分量表：OP易感性、嚴重性、補鈣益處、運動益處、攝鈣障礙、運動障礙及健康動機。采用5級評分方法，很不同意為1分，不同意2分，中立3分，同意4分，很同意5分，除運動障礙與鈣攝入障礙反向計分外，其他條目正向計分，每個分量表的得分范圍為6～30分，量表總分為42～210分。各個分量表Cronbach's α系數為 0.62～0.82[10]。

1.4.4 骨質疏松自我效能量表（OSES） 采用Horan等[11]編制的骨質疏松癥自我效能量表(Osteoporosis self-Efficacy scale），含有12個條目，兩個分量表：骨質疏松癥運動效能分量表、骨質疏松癥攝鈣效能分量表。各分量表的Cronbach’s α系數均為0.90。2005年陳玉平等[12]將Horan等編制的12個條目的骨質疏松癥自我效能量表翻譯和修訂成中文版。該作者將原量表10 cm的線段平均分為10等份，賦分0～10分，得分越高表明采取預防骨質疏松癥行為的自信心越高，每條目乘以10為該條目最后得分，總條目與每個量表的得分=各自總分/各自條目數，得分范圍為0～100分。總量表和兩個分量表的Cronbach’s α系數分別為 0.93，0.90，0.94。

1.4.5 服藥依從問卷 該問卷由Morisky等編制，共8個條目，1～7題的備選答案為 “是”、“否”，分別記0分、1分，其中5題反向計分，第8題備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時”、“經常”、“所有時間”， 分別記 1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分[13]。量表滿分為8分，得分＜6分為依從性差，得分6～8分為依從性中等，得分8分為依從性好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據錄入及處理，全部數據采用雙人錄入核查方式進行。描述研究對象的定量資料若符合正態分布采用均數和標準差計算，不符合正態分布的則采用中位數描述，定性資料采用頻數、百分比描述。兩組間均數比較使用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，所有檢測以雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的納入與失訪 將最終納入的120例老年骨質疏松患者借助隨機分組表隨機分為觀察組60例，對照組60例，其中觀察組3例，對照組4例患者出院后退出或失訪，總計113例患者完整參與本研究，其中觀察組57例，對照組56例。

2.2 研究對象一般人口學資料 共113例患者，年齡60～89歲，男59例，女54例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組老年骨質疏松患者一般資料比較

2.3 兩組干預前后骨質疏松癥知識得分比較 兩組干預前骨質疏松癥知識得分無統計學差異（P＞0.05），干預后兩組骨質疏松癥知識總分及各維度得分差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組干預前后骨質疏松癥知識得分比較（分，±s）

表2 兩組干預前后骨質疏松癥知識得分比較（分，±s）

研究因素 觀察組（n=57）對照組（n=56） t P危險因素 干預前 4.80±1.62 4.52±1.24 1.033 0.304干預后 5.80±2.19 4.62±1.3 3.490 ＜0.001鈣知識 干預前 3.62±1.21 4.08±1.64 -1.694 0.093干預后 5.91±1.31 4.37±1.81 5.187 ＜0.001運動知識 干預前 4.82±2.42 4.10±1.66 1.847 0.068干預后 6.92±2.64 5.09±2.18 4.014 ＜0.001知識總分 干預前 14.06±2.26 13.72±1.82 0.882 0.380干預后 15.56±2.32 14.71±1.68 2.234 0.028

2.4 兩組干預前后健康信念得分比較 兩組干預前健康信念得分無統計學差異（P＞0.05），干預后觀察組骨質疏松癥的健康信念量表各維度及健康信念總分與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后健康信念得分比較（分，±s）

表3 兩組干預前后健康信念得分比較（分，±s）

研究因素 觀察組（n=57）對照組（n=56） t P易感性 干預前 15.21±2.12 14.35±2.61 1.921 0.057干預后 17.39±2.68 14.12±3.49 5.592＜0.001嚴重性 干預前 14.41±2.84 1589±2.97-0.878 0.382干預后 16.43±3.21 16.01±3.62 5.316＜0.001補鈣益處 干預前 17.62±3.74 17.94±2.78-0.537 0.592干預后 20.59±4.32 17.17±2.62 5.077＜0.001運動益處 干預前 18.64±3.16 17.70±4.34 1.314 0.192干預后 23.52±3.15 18.72±5.62 5.613＜0.001攝鈣障礙 干預前 15.94±3.82 15.08±3.65 1.224 0.224干預后 17.59±2.81 15.37±3.82 3.523 0.001干預前 17.32±2.93 16.11±4.81 1.612 0.110干預后 17.11±3.74 15.62±4.19 1.995 0.048干預前 15.96±4.27 16.63±3.77-0.885 0.378干預后 19.15±3.21 17.69±4.12 2.103 0.038健康信念總分運動障礙健康動機干預前 115.00±12.63 111.00±11.72 1.746 0.084干預后 126.76±11.31 118.01±10.36 4.286＜0.001

2.5 兩組干預前后自我效能量表得分比較 兩組干預前自我效能量表得分無統計學差異（P＞0.05），干預后兩組自我效能量表得分總分及各維度分差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組干預前后自我效能量表得分比較（分，±s）

表4 兩組干預前后自我效能量表得分比較（分，±s）

研究因素 觀察組（n=57）對照組（n=56） t P運動效能 干預前 63.22±9.86 60.16±10.21 1.620 0.108干預后 68.45±13.27 61.32±14.91 2.686 0.008鈣效能 干預前 60.86±10.24 64.22±12.64-1.551 0.124干預后 72.62±11.56 66.19±14.51 2.607 0.010總效能 干預前 62.32±8.72 63.16±12.60-0.411 0.682 69.45±16.27 63.72±13.29 2.048 0.043

表5 兩組干預后服藥依從性比較

2.6 兩組干預后骨折發生率比較 干預前研究對象中無骨折患者。干預3個月后，對照組4例發生骨折，觀察組 2例發生骨折。經檢驗 χ2＝0.667，P=0.387，兩組差異無統計學意義。

2．7 兩組干預后服藥依從性比較 觀察組干預前后兩組服藥依從性差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組干預前后兩組服藥依從性差異無統計學意義，（P＞0.05）。兩組干預前服藥依從性比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組干預后服藥依從性比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 5。

3 討論

我國骨質疏松癥患者相關知識缺乏[14]，骨折愈合率低、愈合速度慢、致畸率和病死率居高不下[15,16]，且易發生嚴重并發癥[17]，增加醫療負擔[18]，因此，對老年骨質疏松患者進行醫院社區家庭延續護理干預至關重要。

3.1 醫院-社區-家庭延續護理模式可提高老年骨質疏松患者知識水平、健康信念及自我效能 本研究發現，對老年骨質疏松患者實施醫院-社區-家庭延續護理服務干預后，觀察組骨質疏松知識總分及各維度得分均高于對照組，說明延續護理模式可增強老年患者骨質疏松知識水平，與其他研究結果一致[19-21]；觀察組骨質疏松癥的健康信念得分較對照組有很大提高，除嚴重性以外其余各維度得分均有統計學差異，表明延續護理模式有助于提高老年骨質疏松患者的健康信念。只有增強了認知，提高健康信念，才會主動進行自我調節、改善生活方式以預防骨質疏松癥的發生，即提高了骨質疏松患者的自我效能，本研究結果也顯示，干預后觀察組自我效能量表總分及各維度得分均高于對照組，與劉雅玲[22]的研究結果一致。

由此可見，醫院-社區-家庭延續護理模式服務于老年骨質疏松患者后，取得了較好的效果，使老年骨質疏松患者從基本上掌握了骨質疏松癥相關健康知識，提高了老年患者的健康信念，增強了其預防骨質疏松癥行為的自信心與自我效能。

3.2 醫院-社區-家庭延續護理模式可提高老年骨質疏松患者服藥依從性 研究結果顯示，對老年骨質疏松患者實施醫院-社區-家庭延續護理服務干預后，觀察組服藥依從性明顯高于對照組，說明延續護理模式可增強老年患者服藥依從性，與其他研究結果一致[20,21,23,24]。由于老年性患者的依從性較差會增加對其護理的難度，而延伸護理干預能夠詳細為患者介紹藥物的作用,讓患者意識到正規治療的重要性,以達到較好治療骨質疏松的效果。有研究顯示，老年骨質疏松延續護理模式可降低老年患者骨折發生率[20]，提高老年骨質疏松患者髖關節術后關節功能[25]，而本研究顯示干預后對照組4例發生骨折，觀察組2例發生骨折，兩組骨折發生率無統計學差異，可能與干預時間過短有關。

4 結論

老年骨質疏松患者醫院-社區-家庭延續護理服務對于提高老年人骨質疏松知識掌握水平、健康信念及自我效能具有積極意義，為我國老年骨質疏松患者延續護理的實踐提供了理論依據。但目前研究尚未發現對骨折發生率有影響，建議將老年骨質疏松患者醫院-社區-家庭延續護理模式進一步應用于臨床工作，對該方案長期效果進行論證，不斷完善。