以微信為媒介的同伴支持教育在甲狀腺癌患者中的應用

郭莉偉 趙肖肖 王明鈺 郝雅楠

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

甲狀腺癌是頭頸部惡性腫瘤之一，其病死率居于內分泌惡性腫瘤的第二位［1］。國際上發病率每年以4%的速度上升［2］。目前，手術是甲狀腺癌的主要治療方式。研究表明：每年因甲狀腺癌死亡的絕對數在不斷上升[3]。由于起病突然、恐癌的慣性思維、對疾病預后的不確定感[4]，焦慮和抑郁會伴隨即將手術的患者。同伴支持是同伴教育的一種形式，是指具有相似疾病或身體狀況經歷的人們之間在生活實踐、社會和情感(心理)方面的互幫互助。隨著時代的發展及科技的進步，信息化的生活、工作方式的深入，目前使用微信平臺的用戶較多，通過微信平臺護士可分享關于甲狀腺手術的相關知識，同時通過術后患者與術前患者的交流，緩解即將手術患者的焦慮及抑郁狀態，改善術后患者融入社會后的生活質量。我科將微信為媒介的同伴支持教育應用于甲狀腺癌手術患者健康教育，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2018年7月在我科住院治療需要行甲狀腺癌手術的患者作為研究對象，納入標準：①依據WHO中甲狀腺癌的診斷標準[5],確診為甲狀腺癌并實施甲狀腺癌根治術者；②對本研究知情同意；③具有良好的閱讀溝通能力；④熟練使用微信。排除標準:①合并嚴重的心、腦、肝、腎疾病者;②精神異常及意識障礙者。共納入90例患者，按隨機數字表法分為觀察組及對照組各45例。兩組性別、年齡及文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。協助患者完成入院手續,對患者及家屬進行自我介紹，介紹病房環境，講解相關檢查注意事項，在交談過程中，與患者及家屬建立良好的關系。使用開放性提問的方式，充分掌握患者的基本資料,既往病史及家庭支持系統，對患者的病情、心理及對病情的了解程度進行評估,并制定相應的護理措施。為患者講解關于甲狀腺癌的相關知識，做好術前、術中及術后宣教，及對術后并發癥的干預。提高患者對病情的認知度,消除緊張的狀態，使患者增加戰勝病魔的信心。在交談過程中，發現患者存在負性情緒,找出其原因,制定相應的護理措施。

1.2.2 觀察組 在對照組干預措施的基礎上，增加以微信為媒介的同伴支持教育。

1.2.2.1 建立微信群 微信管理員由1名腫瘤專科醫生，1名護士長，3名經驗豐富的護士（取得腫瘤專科護士，糖尿病專科護士，國家級心理咨詢師三級，國家級公共營養師四級）組成。藍絲帶源于美國一個鄉村故事，代表著愛和力量的傳遞，由護士長建立微信群，命名為“藍絲帶愛心港”。具體分工：醫生負責相關甲狀腺癌問題的解答及關于疾病的最新研究內容；護士分別負責項目的實施，包括選擇入組患者，與患者及同伴支持教育者建立良好關系，發放量表進行測量；實時維護微信平臺并且每天分享健康小知識，增加患者養生意識；對入組的患者進行評估并建立護理檔案，設專人管理，更深入的了解患者生活習慣、既往病史、經濟情況、家庭支持系統。護士長負責服務流程的建立與改進，及時與同伴支持教育者進行溝通，協調相關工作，優化干預流程。

1.2.2.2 實施同伴支持教育 ①同伴支持教育者招募。同伴支持教育者選擇標準：甲狀腺癌手術后出院預后良好者；個性開朗樂觀，家庭支持系統良好者；文化程度專科及以上者；教師及醫療行業者為優[6]，且有較強的語言表達能力，自我管理能力及治療依從性強；患者不避諱患病史且愿意與有相同疾病的病友進行溝通、分享自己的抗癌經歷；自愿加入同伴支持教育團隊者。共招募10名同伴教育者。②同伴支持教育者的任務：微信管理員及同伴支持教育者每周一、三、五19:00—20:00同時微信在線，共同承擔甲狀腺癌手術患者術前負向情感疏泄及正向情感支持。同伴支持者首先告知患者自己的身份，與患者建立“同病相連”的情感；傾聽患者該階段的“抱怨”、“宣泄”、“恐懼”并表示認同、理解，達到共情，以親身經歷對患者進行正向情感引導；對即將手術的患者提出的問題進行積極關注，術后介紹自己成功的功能鍛煉方法及應對心態，建議患者術后參與適宜的活動緩解不良情緒，如術前參與正念減壓，術后參與適當的運動如太極拳、廣場舞等[7]。與患者家屬進行溝通，告知家屬現階段患者最需要的情感、物質支持及相處方式。③同伴支持教育頻次：在患者術前、出院前一天完成至少2次同伴支持教育。因患者個人心理認知基礎、家庭狀況不同，靈活增加干預次數。

1.3 觀察指標

1.3.1 焦慮自評量表 (SAS) 采用Zung焦慮自評量表，量表由20個項目組成，包括心理感受和軀體癥狀兩部分。采用1～4級評分，其中15個條目為正向評分題，依次評分為1、2、3、4分，另5個條目為反向評分題，依次評分為4、3、2、1分；將各題的得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數即得到標準分；標準分＜50分為正常，50～60分為輕度焦慮，60～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.3.2 抑郁自評量表(SDS) 采用Zung抑郁自評量表(SDS)，量表由20個條目組成。條目采用l～4級評分，其中第 2、5、6、 11、12、14、16、17、18 和 20 題為反向計分。各題的得分相加為總分，總分乘以1.25，四舍五入取整數即得到標準分。SDS的評定結果以標準分來定：＜50分為無抑郁、≥50分且＜60分為輕微至輕度抑郁、≥60分且＜70分為中至重度抑郁、≥70分為重度抑郁。

1.3.3 生活質量測量 QLQ-30量表是歐洲癌癥研究治療組織開發的癌癥患者生命質量測定量表體系中的核心量表,用于所有癌癥患者的生命質量測定(測定其共性部分)[8]。主要包括5個功能領域、3個癥狀領域、6個單項（每個作為獨立領域）和1個總評分，共計30個條目，其中第29～30條目分為7個等級，1～7分計分制，其他條目分為4個等級，1～4分計分制。各領域的條目得分之和除以條目數n即得到該領域的得分[即粗分 (raw score,RS)=(Q1＋Q2＋...＋Qn)/n]，進一步采用極差化方法進行線性變換將粗分轉化為標準化得分。患者功能狀況和生命質量越好，其功能領域和總體健康狀況領域得分越高。

1.3.4 質量控制 由經過專門培訓的醫護人員發放量表，對患者進行測評，在規定時間內自行填寫。每次測量量表均發放90份，回收90份，問卷回收率及有效率均為100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理,計數資料用頻數表示，兩組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后焦慮、抑郁評分情況 干預前,兩組患者的焦慮、抑郁評分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）;干預后,兩組患者的焦慮、抑郁評分均低于干預前,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者的焦慮、抑郁評分比較(分，±s)

*與干預前比較，P＜0.05

組別 n SDS干預前 干預后 干預前 干預后對照組 45 55.16±6.72 49.44±4.13*54.76±5.46 49.16±4.02*觀察組 45 54.67±6.31 45.5 ± 5.73*56.31±6.86 46.73±3.89*t 0.36 3.67 1.19 2.91 P 0.72 ＜0.01 0.24 0.01 SAS

2.2 兩組患者干預前后生活質量（QLQ-C30）評分情況 干預前觀察組及對照組患者的各項功能領域得分及健康整體狀況得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組患者除軀體功能領域得分比較差異無統計學意義外（P＞0.05）；其他各項功能得分及健康整體狀況得分比較，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后生活質量評分比較（分，±s）

表3 兩組患者干預前后生活質量評分比較（分，±s）

*與本組干預前比較，P<0.05

指標 時間 對照組（n=45）觀察組（n=45） t P軀體功能干預前 81.33±13.75 82.07±13.99 -0.90 0.38干預后 86.37±12.22*88.44±12.26*-1.97 0.06角色功能干預前 51.11±17.19 51.85±17.49 -0.19 0.85干預后 56.30±15.20*64.07±17.75*-2.09 0.04認知功能干預前 64.81±14.75 65.19±15.82 -0.17 0.86干預后 72.96±15.60*80.37±14.78*-2.41 0.02情緒功能干預前 61.67±12.74 61.48±13.91 0.02 0.92干預后 65.74±13.08*69.81±13.10*-2.28 0.03社會功能干預前 52.96±15.20 53.70±17.37 -0.27 0.79干預后 68.15±11.34*73.33±15.66*-2.15 0.04健康整體狀況干預前 59.07±12.54 62.04±13.12 -0.98 0.33干預后 66.30±11.78*73.52±13.56*-2.41 0.02

3 討論

3.1 以微信為媒介的同伴支持教育可降低甲狀腺癌手術患者的焦慮及抑郁。表2結果顯示住院行甲狀腺癌手術的患者無論是常規護理，還是以微信為媒介的同伴支持教育都能降低患者的焦慮及抑郁情緒，且觀察組患者 SAS、SDS 得分低于對照組（P＜0.01），提示以微信為媒介的同伴支持干預更加有效。甲狀腺癌屬于腫瘤病癥的一種,患者常因疾病診斷突然以及對癌癥的恐懼而產生焦慮及抑郁情緒，對生活失去信心。手術治療是甲狀腺癌的首選方案，患者對手術的不了解以及恐懼心理加重了患者的焦慮抑郁情緒。入院時兩組患者均存在輕度的焦慮和抑郁，不利于患者的治療與康復，因此,患者面對手術如何突破自我防線，調整好心理狀態尤為重要。患者在面對疾病、術后康復和情感等方面的問題時，除了需要得到醫護人員的專業指導外，同伴支持教育更具針對性，當面對相同疾病的同伴時，患者更容易找到歸屬感，并愿意主動向同伴尋求幫助，更愿意吐露自己的心聲，把自己對手術的恐懼、不滿等負性情緒傾訴給同伴支持者，來緩解自己內心的矛盾。因此，同伴對患者給予的幫助與支持，使雙方在溝通與交流過程中更易產生信任感[9]。“微信”作為現階段使用最廣泛的即時溝通工具,對于信息交流和溝通提供了便利，通過微信搭建醫護患互動平臺，讓患者與醫生、護士實時交流，表達情緒，群內病友間相互支持，分享心得，利于樹立積極的生活態度，減輕負性心理[10]。患者在實施甲狀腺癌根治術治療時,以微信為平臺的同伴支持,不僅能有效的改善患者的心理狀況,還可以提升患者的依從性,應用效果顯著[11]。因此，以微信為媒介的同伴支持教育可以降低甲狀腺癌患者焦慮和抑郁的程度。

3.2 以微信為媒介的同伴支持教育可提高甲狀腺癌手術患者的生活質量。表3結果顯示，兩組患者在入院時的生活質量各維度比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，兩組患者生活質量評分均高于本組術前（P<0.05），表明兩組患者生活質量均得到改善，且觀察組患者生活質量水平具有明顯的提高，其中除軀體功能維度外，其他各功能維度均優于對照組（P<0.05），表明微信為媒介的同伴支持教育優于常規的護理模式。軀體功能維度方面兩組比較差異無統計學意義，分析原因可能與患者術后頸部傷口瘢痕形成，部分行甲狀腺聯合根治以及擴大根治術，患者術后患側肩關節下垂，關節活動受到影響有關，患者需要長期堅持功能鍛煉以恢復正常的關節活動范圍。以微信為媒介的同伴支持教育的優勢在于不受時間及地域的限制，方式簡便，可將醫療信息及宣教知識制作成Word文檔、flash動畫、PPT進行上傳展示，能使患者通過通俗易懂的文字及形象的動圖，更直觀的掌握相關內容。同伴教育者是在治療疾病中總結的自身的經驗，以病友的形式，采取簡單通俗的說話方式向患者講解疾病相關知識，增強醫療、護理信息傳遞，行為管理能力的經驗交換等，以第三方的身份展示前車之鑒，使患者治療的積極性與行為依從性明顯提高，溝通更加順暢，也更易被患者所理解與接受[12]。通過醫、護、患三方面共同給予患者系統化、全程化的護理干預，讓患者能夠在飲食、運動、作息生活等方面養成健康的習慣,有效改善患者的預后質量，并快速康復融入到社會中去。

4 小結

以微信為媒介同伴支持教育是一種便捷且靈活，無區域甚至國界的要求，在任何地點都可以與同伴進行交流；并且是可持續性的健康教育模式。通過專業的醫護團隊對患者進行宣教，及優秀的同伴支持者對即將進行甲狀腺癌手術的患者的言傳身教，病友間進行相互督促，消除患者的緊張狀態，減輕患者的焦慮及抑郁狀態，提高患者康復信心，改善術后患者融入社會的狀態，從而提高術后患者的生活質量，值得在臨床推廣。