規范化疼痛管理在先天性心臟病患兒外科術后疼痛中的應用

郝英 母海波

（泰達國際心血管病醫院，天津 300457）

疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀感受[1]，已成為近年來醫學界普遍關注的領域。由于兒童機體容易發生強烈的免疫反應，并且缺乏中樞神經的抑制等原因，兒童可能感受到比成人更劇烈的疼痛[2]。目前外科手術是先心病患兒一項必要的治療措施，大部分患兒需要依靠手術治療才能長期存活，其中多數為外科開胸手術。胸骨正中切口會完全劈開胸骨，側切口須撐開肋間隙或切斷肋骨，對胸部肌肉及神經損傷大[3]，術后切口及多種侵入性操作往往引起患兒明顯疼痛，并出現一系列復雜的生理心理反應，不僅給患兒帶來痛苦，而且由于疾病特點疼痛更容易引起循環系統功能異常、肺部并發癥等不良后果，延長恢復時間，增加醫療費用[4]。目前大多數西方國家術后患兒疼痛評估方案和臨床指導已廣泛存在，但我國還沒有相關的臨床規范，患兒疼痛管理還未得到臨床醫護人員重視[5]，兒科疼痛管理的臨床實踐效果仍然不理想[6]，我科自2018年7月開展先心病外科術后疼痛規范化管理方案，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2018年2月至5月心臟外科手術患兒51例為對照組，2018年7月至10月心臟外科手術患兒50例為觀察組，患兒皆無內科介入手術適應證，均行心臟外科手術治療干預。兩組患兒病情、病種、年齡、性別、體重等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項研究排除合并其他系統嚴重并發癥患兒、術后嚴重并發癥患兒、有慢性疼痛存在、患兒及家屬拒絕參與本項研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統的兒童心臟外科術后護理常規，遵醫囑進行術后護理。不常規給予嗎啡鎮痛治療，每班評估1次疼痛，遵醫囑使用止痛藥物，如靜脈給藥，給藥后半小時復評疼痛，如口服給藥，給藥后1 h復評疼痛。觀察用藥效果及副作用，給予患兒及家屬常規的心理護理及相關術后的健康教育。

1.2.2 觀察組 在常規護理的基礎上采用術后規范化疼痛管理。

1.2.2.1 成立疼痛管理小組 由麻醉醫生、麻醉護士、臨床醫生、臨床護士、藥劑師、社會心理教育人員（SPE）等成員組成。麻醉醫生及麻醉護士給予提供疼痛管理操作咨詢、建議及相應技術支持，如氣道管理的相關培訓等，臨床醫生及護士給予患兒圍手術期的規范化疼痛管理，評估患兒疼痛情況，積極采取鎮痛措施，做好家屬疼痛相關教育，藥劑師每日參與患兒查房，調整相關鎮痛用藥，SPE給予家屬及患兒心理支持，采用心理疏導、分散注意力等非藥物手段緩解患兒主觀疼痛。

1.2.2.2 組織科室全員培訓 科室全體成員進行系統的疼痛教育，包括疼痛概述、疼痛管理的重要性、急慢性疼痛對危重患兒的影響、疼痛評估工具、用藥及相應的用藥觀察、預防性鎮痛、撤藥流程及戒斷評估、鎮痛過程中的應急搶救、心理支持方法、非藥物鎮痛的方法等，把藥物鎮痛、疼痛評估工具和最新疼痛實踐指南的應用等作為重難點教育內容。除理論授課以外，經驗交流、個案查房、應急模擬演練、網絡學習等形式也是團隊成員獲得疼痛知識的有效途徑。通過培訓更新鎮痛理念，轉變疼痛管理思維模式，全員經培訓考核均合格后方可開始本項研究。

1.2.2.3 規范科室疼痛管理原則 預防性鎮痛、正確評估、藥物及非藥物聯合鎮痛模式、規范撤藥、家屬參與的疼痛管理。

1.2.2.4 更新疼痛管理規定及流程 疼痛管理小組成員查閱文獻，對疼痛評估時機進行更新：入院時對患兒進行疼痛評估；疼痛時即刻評估；術后帶引流管患兒每4 h 1次疼痛評估；給予止痛藥后藥物起效峰值評估：口服給藥后1 h，靜脈給藥后半小時要進行疼痛評估；拔除引流管前后進行疼痛評估；術后拔除有創置管且評分為輕度疼痛者（疼痛評分1～3分）或無痛者每8 h進行1次疼痛評估。

1.2.2.5 疼痛評估工具的使用 護士根據不同年齡、不同人群、不同狀態選定不同的、最適宜的評估工具，做到全面、客觀、動態的評估。CRLES困難評估法用于機械通氣的患兒；長海痛尺數字評估法用于能正常交流有一定理解力的患兒 （一般為7歲以上），護士先向患兒解釋數字1到10代表的意義，然后讓患兒自己選擇疼痛程度；面部表情評估法用于能正常交流有一定理解力的患兒（一般為5～12歲），讓患兒自己選擇與其疼痛程度相對應的臉譜；FLACC評分法用于2月～7歲或7歲以上有發育遲緩的患兒；NIPS評分法用于足月新生兒至出生后1歲；PIPPS評分法用于早產兒至出生后2個月的患兒；改良FLACC評分法用于有家屬陪伴的患兒，護士向家屬講解評分表意義，讓家屬參與患兒疼痛的評估。

1.2.2.6 藥物鎮痛 術后根據疼痛評估情況常規靜脈泵入阿片類鎮痛藥物嗎啡10～40 μg/kg·h,直至拔除胸引管后減停，口服非甾體抗炎藥物泰諾林0.1 mL/kg,q 4 h,3～5天,聯合鎮痛，用藥過程中密切觀察患兒的生命體征、呼吸、消化系統、神經系統的反應，如有異常情況及時通知醫生給予相應的處理，如出現嚴重呼吸抑制則通知麻醉醫生及麻醉護士對患兒進行呼吸道管理及支持，確保患兒用藥過程安全。

1.2.2.7 規范撤藥流程 為避免阿片類鎮痛藥物突然停藥或停藥過快造成的戒斷癥狀，嚴格規范撤藥流程：阿片類藥物應用≥5天且＜10天，患兒＞6個月，每24 h減原始劑量的20%，如阿片類藥物應用＞10天，或患兒≤6個月使用＞5天，每24 h減原始劑量的10%，在撤藥時每個班次下班前使用WAT-1戒斷評估表對患兒進行評估，如評分＞3分或持續上升時，考慮有戒斷癥狀，通知醫生及藥劑師重新調整減藥計劃，根據患兒情況或將藥物劑量恢復至前24 h的用藥劑量，確保癥狀緩解，維持24 h再重新減藥，或減慢減藥速度每24 h減原始劑量的5%，或每48 h減原始劑量的10%，保證減藥過程患兒舒適且安全。

1.2.2.8 預防性鎮痛 在有創操作前預防性使用鎮痛藥物進行疼痛管理，如在靜脈采血或留置針置入前在穿刺部位涂抹表面麻醉劑來減輕穿刺疼痛，在帶引流管轉運前或拔除引流管操作前靜脈給予單劑量嗎啡鎮痛，使患兒在相對無痛的環境下接受有創操作。

1.2.2.9 采用多種非藥物干預方法減輕患兒主觀疼痛感 團隊中SPE成員日常采用治療性游戲的方法，引導患兒在游戲中熟悉各種操作性設備耗材，如體格檢查需要的聽診器，采血用的采血針，各種注射用的注射器，發藥用的藥箱等，減少或消除患兒對這些設備耗材的陌生感及恐懼感。進行有創操作時給予患兒個性化干預方法：新生兒采取口服糖水止痛，對于1歲以上沒有禁忌的患兒給予發放棒棒糖，另外針對不同的患兒個性化選擇吹泡泡、看動畫、聽音樂、玩游戲等方式來分散患兒的注意力。操作后采用獎勵貼紙等小禮物的方法，鼓勵患兒，減輕主觀疼痛感。

1.2.2.10 家屬參與疼痛評估 針對家屬及6歲以上患兒SPE成員會在術前進行疼痛評估方法的教育，使他們對術后疼痛有一個正確的認識，對術后家屬參與疼痛控制打下了良好的基礎。另外針對家長和患兒，SPE與護士合作制作了生動形象的宣教娃娃，按照患兒術后的情況在玩具娃娃的身上安裝引流瓶、中心靜脈導管、外周靜脈留置針、胃管、尿管等物品，手術前使用宣教娃娃及視頻圖片資料對術后患兒所面臨的環境、人員及本身情況對家屬及年齡大的患兒進行講解，使患兒及家屬對手術后的情況有一個正確認知。術后有家屬陪護的患兒，按照以家庭為中心的診療理念，將家屬納入到疼痛管理當中，讓家屬參與評估與管理，使疼痛評估結果更加客觀準確。

1.2.2.11 將疼痛管理納入科室管理監測指標進行監管 將疼痛評估工具的正確使用率、評估時機正確率及拔管前疼痛干預率納入科室敏感指標進行監管，從而更好的控制疼痛管理的規范化落實，更好的進行質量的提升與改進。

1.3 觀察指標 嚴格按照不同評估工具的適用范圍及使用方法，按照不同評估工具所涉及的觀察指標，通過觀察臉部表情、體位活動、啼哭、血壓、心率等各種行為和生理指標變化評估其是否處于痛苦之中，評估患兒疼痛級別。所有評估量表疼痛評分分級相同，1～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，8～10 分為重度疼痛。對比兩組患兒術后24 h、72 h疼痛評分、患兒家屬滿意率。患兒家屬滿意率調查表內容結合我院住院患者滿意度調查問卷內容進行設計，內容包括：您對病房醫務人員的服務是否滿意；您對病房醫務人員的操作是否滿意；當您的孩子出現疼痛的情況，醫務人員是否盡力幫您的孩子緩解；您對孩子的疼痛控制效果是否滿意。選項包括滿意、不滿意兩個選項。

1.4 統計學方法 運用SPSS 18.0統計學軟件處理數據，兩組基線數據比較，性別采用χ2檢驗，體重以（±s）表示，采用t檢驗,年齡不合符正態分布采用中位數及四分位數表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗，病種采用非參數檢驗的兩樣本秩和檢驗。兩組疼痛評分采用中位數及四分位數表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，兩組家屬滿意率比較采用Fisher確切計算概率法，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患兒性別、年齡、體重、病種等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線數據分析

2.2 兩組疼痛評分 護理前兩組疼痛評分，差異無統計學意義（P＞0.05），術后 24 h、72 h 觀察組疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表 2 兩組疼痛程度評估[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組家屬滿意率比較 觀察組家屬滿意率高于對照組家屬，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

3 討論

3.1 規范化疼痛管理可減低患兒術后疼痛 本研究顯示，規范化疼痛管理落實之前，醫護人員對患兒的疼痛評估多為主觀評估，對于疼痛的管理多為患兒出現癥狀之后的對癥處理，對患兒和家屬的相關教育常缺失，對家屬及患兒的心理干預不足。通過規范疼痛管理流程，完善疼痛評估體系，多學科多團隊有效合作，藥物及非藥物干預方法相結合的疼痛管理手段及規范化撤藥流程，家屬參與疼痛管理等措施，建立先心病患兒外科術后疼痛規范化管理模式并有效落實。觀察組患兒術后24 h、72 h疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）。心外科手術常伴有急性、劇烈的疼痛，對全身各系統（包括中樞神經、交感神經等）產生影響，術后疼痛可引起血壓升高、心動過速、呼吸衰竭等不良事件[7]。此管理流程有效的幫助患兒控制疼痛，提高了術后患兒的舒適度，對促進患兒內環境的平衡和穩定，保證患兒安全有重要意義。

表3 兩組家屬滿意率比較

3.2 規范化疼痛管理可提高患兒家屬滿意率 先心病患兒外科術后將經歷一定程度的疼痛，通過規范化疼痛管理，醫護人員對患兒疼痛給予客觀、量化及準確的評估，采用超前、個性化、多模式的鎮痛方案，以患兒為中心多學科多團隊合作，及時解除患兒痛苦。對家屬及患兒實行標準化、專業化的疼痛教育，積極關注患兒及家屬的心理，同時讓家屬參與到疼痛管理中，減輕家屬緊張焦慮的情緒，提高其對護理的滿意率，規范化管理模式落實后觀察組家屬滿意率高于對照組，說明疼痛管理不但提高患兒術后舒適度，減少因疼痛帶來的病情變化，對提高護理服務質量，改善護患關系，可提高患兒家屬滿意率也有重要意義。

4 小結

術后疼痛幾乎是所有術后患兒都要面臨的問題，加上部分鎮痛藥物在小兒使用受到限制或者對藥物不良反應的過度擔心，造成小兒術后疼痛被忽視，不僅增加患兒的痛苦，而且影響疾病的治療與康復[8]。規范化疼痛管理模式在先心病患兒外科術后疼痛管理中的應用，有效的緩解了患兒的痛苦，提高了家屬滿意率，促進患兒恢復。