風(fēng)險分級管理在ICU自殺患者中的應(yīng)用

張進(jìn)英

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800)

自殺是指個人在意識清醒的情況下，自愿、有目的、有計劃地采取傷害、結(jié)束自己生命的行為，是人類意外死亡的重要原因[1]。自殺患者病情危重，多數(shù)都入住ICU病房，一旦發(fā)生院內(nèi)再次自殺，對患者、親屬和當(dāng)班醫(yī)護(hù)工作者造成嚴(yán)重的影響，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛和法律問題[2，3]。研究表明，4%～17%的自殺未遂者會再次自殺[4]。風(fēng)險分級管理是應(yīng)對未來可能發(fā)生風(fēng)險的科學(xué)管理方法，它通過預(yù)測可能發(fā)生的安全隱患，并將其按照風(fēng)險的大小，設(shè)計并實施一定的措施，將其進(jìn)行分級管理，防止安全隱患發(fā)生。我科于2017年1月起實施了風(fēng)險分級管理預(yù)防ICU自殺患者再自殺，取得了一定的成效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用非同期對照試驗，選取2017年1月至2018年5月因自殺入住ICU病房的60例患者為觀察組，采用風(fēng)險分級管理，將2015年8月至2016年12月因自殺入住ICU病房的60例患者作為對照組。兩組患者性別、年齡、經(jīng)濟(jì)、家庭、工作、自殺方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。兩組治療和護(hù)士值班人數(shù)相同。

1.2 方法

1.2.1 對照組 密切巡視并觀察患者情緒變化，每班交班。對清醒患者進(jìn)行心理護(hù)理。對護(hù)士進(jìn)行防范患者自殺的宣教。對ICU病房已發(fā)生的患者自殺事件，執(zhí)行相應(yīng)的治療護(hù)理措施，并填報護(hù)理不良事件登記表上報護(hù)理部。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 自殺風(fēng)險分級工具 患者入院后評估患者自殺原因、自殺意念(頻率、強(qiáng)度、持續(xù)度)，參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，科室自行設(shè)計了患者自殺風(fēng)險評估量表，包括自殺危險性評估（包括女性、年齡＞45歲、有自殺病史、有自殺計劃、抑郁癥、服用引起精神癥狀藥物、喪失理性思維、離婚或喪偶、缺乏社會支持、不可治愈的疾患10項，每項1分，共10分），心情評估(是否存在：緊張不安、容易苦惱或憤怒、憂郁/心情低落、自卑、睡眠障礙等5項，每項1分，共5分)，共兩個維度，15個條目，總分＞10分為高危風(fēng)險；5分＜總分≤10分為中危風(fēng)險；總分≤5分為低危風(fēng)險。量表的自殺危險性評估引用了護(hù)士用自殺風(fēng)險評估量表（NGASP）的部分條目，心情評估引用了漢密爾頓抑郁量表的部分條目，本文引用的兩個量表，在臨床上經(jīng)過驗證均具有良好的信效度。自殺風(fēng)險評估量表設(shè)計階段科室邀請1名心理醫(yī)生及5名護(hù)理專家對量表進(jìn)行審查，并對量表的信效度進(jìn)行檢驗，量表的Cronbach's α系數(shù)為0.826，間隔7天后進(jìn)行重測，兩次調(diào)查結(jié)果之間的相關(guān)性系數(shù)為0.988，說明具有較高的可信度。

1.2.2.2 護(hù)士培訓(xùn) 正確使用自殺風(fēng)險評估量表：結(jié)合患者自殺風(fēng)險評估量表上的相關(guān)內(nèi)容，制訂培訓(xùn)計劃并對全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核。比較護(hù)士培訓(xùn)前后防自殺知識得分情況，檢查護(hù)士對患者自殺的心理護(hù)理內(nèi)容及方法、自殺相關(guān)知識、患者保護(hù)措施、健康教育內(nèi)容等掌握情況。

1.2.2.3 實施 根據(jù)患者自殺風(fēng)險評估得分情況將其進(jìn)行分級管理，即特級管理、一級管理、二級管理。特級管理：患者入院后仍有自殺行為的危重患者，護(hù)士要做好環(huán)境安全管理，加強(qiáng)巡視，做好安全保護(hù)及心理護(hù)理等；一級管理：患者住院期間仍有自殺意圖，但未實施自殺行為，護(hù)士加強(qiáng)巡視，并對患者進(jìn)行個體心理護(hù)理；二級管理：患者自殺觀念消失，但抑郁情緒仍然存在，重點實施健康教育及心理護(hù)理。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及治療方案，隨時調(diào)整患者風(fēng)險管理級別。①評估患者的自殺風(fēng)險，正確風(fēng)險分級：患者入院后護(hù)士及時用自殺風(fēng)險因素評估量表進(jìn)行全面評估，確定患者本次自殺的應(yīng)激源，分析并記錄風(fēng)險等級，對患者進(jìn)行綜合評價。將特級管理、一級管理患者列為重點關(guān)注對象，找出主要矛盾，進(jìn)行有針對性的護(hù)理干預(yù)。對患者每天進(jìn)行風(fēng)險再評估，及時調(diào)整風(fēng)險等級，重點交班。②環(huán)境安全管理：加強(qiáng)住院環(huán)境安全保護(hù)措施，每周對全病區(qū)環(huán)境進(jìn)行安全檢查。對于自殺風(fēng)險較高的特級、一級管理患者將床位安排在護(hù)士站附近，使醫(yī)護(hù)人員能夠隨時觀察到患者的情況，使用水銀體溫計為患者測量體溫時，護(hù)士在旁守候；嚴(yán)格管理患者可利用自殺的工具物品，如刀片、剪刀，注射器、約束帶、電源線等。對病區(qū)的窗簾拉繩、掛架及對窗戶進(jìn)行安全改造，限制窗戶推開的寬度，窗外安裝防護(hù)網(wǎng)；病區(qū)及進(jìn)出病區(qū)的大門等設(shè)有電子監(jiān)控；病區(qū)的出入口采用門禁卡管理，防止患者離開病區(qū)造成意外發(fā)生。③加強(qiáng)自殺高危時段巡視，有效分級管理：對自殺高風(fēng)險的特級及一級管理患者增加巡視次數(shù)，并做到有效巡視，尤其是重點時間段如中午、夜間、交接班時、搶救患者時、接受新患者入院等護(hù)士人力資源受限制時，護(hù)士應(yīng)時刻關(guān)注高危患者，防范患者實施自殺行為。對于極力不配合治療、情緒激動、有攻擊行為或伴有精神癥狀的自殺患者采用特級管理，酌情給予鎮(zhèn)靜治療，穩(wěn)定患者情緒，必要時采用保護(hù)性約束，請精神科醫(yī)生干預(yù)。護(hù)士在巡視病房的過程中觀察患者心理、行為異常變化，及時發(fā)現(xiàn)患者自殺先兆，防患于未然。④個體化心理護(hù)理：ICU病房收治的均為危重患者，頻繁的有創(chuàng)操作及儀器報警聲音都對患者產(chǎn)生不良刺激，加重焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。加強(qiáng)與患者溝通，運用共情建立良好的護(hù)患關(guān)系,了解患者自殺的原因、家庭狀況、社會關(guān)系等，根據(jù)患者的具體情況，采用個體化的心理護(hù)理。對于自殺意念強(qiáng)的高危患者，主動與患者交流，適時采用傾聽、撫摸等非語言溝通的技巧，拉近與患者的距離，消除患者的自殺因素，降低患者自殺意念。如由于家庭矛盾自殺的患者，護(hù)士向家屬了解情況，根據(jù)患者的心理需求，適當(dāng)放寬親屬探視時間及頻次，加強(qiáng)家庭支持。對于自殺意圖明顯降低的患者采取二級管理，加強(qiáng)對患者的健康教育，幫患者樹立積極的人生觀。⑤實施預(yù)防

患者自殺護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控：建立建全患者自殺護(hù)理管理組織，有患者自殺護(hù)理培訓(xùn)計劃，定期組織護(hù)士進(jìn)行自殺風(fēng)險識別、不同風(fēng)險層級的護(hù)理及應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)，根據(jù)病房環(huán)境、患者狀況、護(hù)士狀況不同等細(xì)節(jié)進(jìn)行情景演練，提高護(hù)理人員對自殺患者心理健康護(hù)理、識別自殺風(fēng)險、降低自殺風(fēng)險的技能，每周隨機(jī)抽查2～3名護(hù)士評價培訓(xùn)效果。

1.3 評價方法

1.3.1 住院患者再自殺發(fā)生率 我院ICU的出院隨訪時間為出院后3個月，比較對照組與觀察組患者在ICU住院期間及出院后3個月內(nèi)再自殺(包括自殺身亡、自殺未遂)發(fā)生情況。

1.3.2 患者滿意率 采用護(hù)理部統(tǒng)一設(shè)計的護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷對出院患者進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿意、滿意、不滿意，患者滿意率為：（非常滿意+滿意）患者例數(shù)/60例×100%。調(diào)查表現(xiàn)場填寫，30分鐘內(nèi)收回，回收率100%。

1.3.3 護(hù)士防自殺得分情況 科室自行設(shè)計試卷在培訓(xùn)前后分別對30名ICU護(hù)士進(jìn)行測評，內(nèi)容包括：心理護(hù)理、自殺相關(guān)知識、環(huán)境安全防范措施、健康教育內(nèi)容等。共30個問題，每個問題1分，總分30分，比較護(hù)士培訓(xùn)前后得分情況，護(hù)士得分越高說明對防范患者再自殺水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較，見表1。

2.2 兩組患者再自殺發(fā)生率及患者滿意率比較，見表2。

2.3 護(hù)士培訓(xùn)前后得分情況比較，見表3。

3 討論

3.1 對ICU自殺住院患者采取風(fēng)險分級管理可以提高患者滿意率 表2顯示，實施風(fēng)險分級管理后，觀察組患者滿意率高于對照組。負(fù)性情緒與自殺存在明顯聯(lián)系，情緒管理不當(dāng)容易引起嚴(yán)重心理問題，從而產(chǎn)生自殺行為[5]。自殺住院患者如果負(fù)性情緒不能及時矯正，容易采取再次自殺行為。在ICU的住院患者抑郁、焦慮等多項評分高于正常人，針對患者情緒問題，護(hù)士充分運用護(hù)理專業(yè)知識，鼓勵患者認(rèn)識和表達(dá)情緒，提高了患者對負(fù)性情緒行為調(diào)節(jié)的能力，從一定程度上減輕了患者的心理壓力，提高患者對護(hù)理工作的滿意率。

3.2 對ICU自殺住院患者采取風(fēng)險分級管理可以預(yù)防患者再自殺的發(fā)生 與壓瘡、跌倒等護(hù)理安全事件相比，患者院內(nèi)自殺發(fā)生率相對較低[6]，且缺乏自殺風(fēng)險評估工具，不能引起充分的重視。有研究指出，對患者的自殺風(fēng)險正確評估，能有效防止自殺住院患者再自殺，降低再自殺的發(fā)生率[7]。本研究自行設(shè)計了患者自殺風(fēng)險評估量表，對患者自殺風(fēng)險進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果對患者的自殺風(fēng)險進(jìn)行分級，制定相應(yīng)的護(hù)理措施進(jìn)行管理。患者自殺未遂3天內(nèi)為再自殺發(fā)生的高危階段[8]。對于中、高危的患者，護(hù)士通過密切觀察患者的情緒變化，與患者進(jìn)行深入溝通，觀察是否存在自殺高危因素，加強(qiáng)自殺好發(fā)時段的查房和有效巡視，密切關(guān)注患者的行為動態(tài)，運用專業(yè)的理論知識和技能，制定全面、系統(tǒng)、切實可行的預(yù)防患者自殺的護(hù)理計劃，并做好病區(qū)各項設(shè)備及環(huán)境的安全防護(hù)，有效防止了患者住院期間再自殺發(fā)生；另外，部分患者脫離生命危險后由于家庭或經(jīng)濟(jì)的問題不能繼續(xù)住院治療，護(hù)士要對家屬進(jìn)行安全防護(hù)知識培訓(xùn)，取得家屬的配合，降低患者出院后再自殺的發(fā)生率。表2顯示，實施風(fēng)險分級管理后，自殺住院患者再自殺發(fā)生率降低。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者再自殺發(fā)生率、患者滿意率比較[n(%)]

表3 護(hù)士培訓(xùn)前后得分情況比較(分，±s)

表3 護(hù)士培訓(xùn)前后得分情況比較(分，±s)

組別 n 護(hù)士培訓(xùn)得分 t P培訓(xùn)前 30 21.00±1.94 -8.464 ＜0.001培訓(xùn)后 30 25.13±1.83

3.3 強(qiáng)化護(hù)士風(fēng)險意識，強(qiáng)化風(fēng)險培訓(xùn) 護(hù)士是自殺住院患者的直接護(hù)理人，護(hù)士必須有足夠的風(fēng)險意識，準(zhǔn)確預(yù)測患者的自殺風(fēng)險。大多數(shù)綜合醫(yī)院的ICU護(hù)士未接受過患者自殺預(yù)防的相關(guān)知識培訓(xùn)，不能及時發(fā)現(xiàn)患者的自殺先兆。對護(hù)士開展自殺風(fēng)險培訓(xùn)，可以幫助護(hù)士提高防自殺風(fēng)險意識，掌握自殺知識，提高護(hù)士的自殺預(yù)防認(rèn)知水平。由表3可以看出，護(hù)士經(jīng)過自殺風(fēng)險培訓(xùn)后，防自殺知識得分明顯高于培訓(xùn)前得分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。護(hù)士在醫(yī)療活動中與患者接觸時間最多，對患者自殺事件要積極預(yù)防，動態(tài)觀察患者心理變化，及早識別自殺意念，做到對患者的預(yù)見性護(hù)理，在工作中做好患者的自殺防護(hù)。對護(hù)士開展自殺風(fēng)險培訓(xùn)，對減少自殺事件的發(fā)生，具有重大的意義[9]。

4 小結(jié)

ICU多為封閉式管理，無家屬陪伴，因此保證患者在ICU住院期間的醫(yī)療安全，防止患者發(fā)生再自殺尤為重要。對自殺患者住院期間采用風(fēng)險分級管理，對護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險培訓(xùn)，能很好的強(qiáng)化護(hù)士的安全風(fēng)險意識，有效防止自殺患者住院后出現(xiàn)再自殺事故，提高患者和家屬滿意率。