階段性教學在專科醫院臨床護理教學中的應用

周光花 陳麗珊 朱利君

(中國人民解放軍海軍軍醫大學第三附屬醫院，上海 200438)

有研究認為，分階段目標教學保證了教學計劃的實施，促使教學工作目標化和規范化，提高了教學質量，明顯優于總目標教學[1]。階段性教學是根據課程設置及臨床需要來制訂不同階段的學習目標，強化知識的同時注重職業情感和臨床護理技能的培養，使學生在不同臨床學習階段將護理學基礎課程中的重點知識再次強化和學習，并提高臨床護理技能[2]。 護理臨床教學的目的是根據臨床護理工作的實際要求,在教學中強化護理技能訓練，培養實用型護理人才[3]。臨床實踐教學質量的好壞將對護理教育有著重要影響。肝膽專科醫院帶教特點以肝膽臨床教學和操作技能為主，專業理論和專科技能操作性強。本研究旨在通過階段性教學在專科醫院臨床教學中的應用，探討其對臨床護生專科知識和技能的掌握，急救知識和技能的掌握以及對職業情感的影響。

1 對象與方法

1.1 一般資料 抽取2017年6月至2018年4月在我院參與臨床實習護生80例為研究對象。其中女生72例，男生8例。均為完成學校理論知識學習參加臨床實習的護理專科護生。隨機分為干預組和對照組各40例。干預組女35例，男5例，年齡 20～22歲，平均（21.3±1.3）歲；對照組女 37 例，男 3 例，年齡 21～22歲，平均（21.45±1.5）歲。兩組實習護生基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 成立研究小組，護生實習時間為1年，我院有30個臨床科室，選擇5個固定臨床科室作為試點科室。每個科室推選1名固定帶教老師，工作3年以上，取得護師資格證書，具有大專以上學歷者，負責學生的帶教，考核，評估與反饋。

1.2.1 對照組 采用傳統帶教方法，按照實習大綱教學計劃進行基礎實習階段2個月。前5周由帶教老師結合基礎護理學課程將24項基礎護理操作和8項專科護理操作每周學習4～6項。上午老師示教，下午臨床實踐；后3周跟隨老師進入跟班模式帶教；臨床實習階段10個月，2個月為一輪，為跟班帶教老師責任制，不固定老師（具備帶教資格），每輪結束進行理論和操作考核并進行帶教的雙向評價。

1.2.2 干預組 采用階段性教學法，在進行2個月的基礎實習階段后，在固定5個科室進行臨床實習，每個科室均實習2個月，共10個月，每個科室實習結束進行理論和操作考核并進行帶教的雙向評價。臨床實習分為三個階段。

①基礎技能鞏固階段：時間為2周，以鞏固基礎技能為主，基礎技能為24項基礎護理操作，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓測量、床上擦浴、壓力性損傷預防和護理、頭發護理、口腔護理、會陰護理、物理降溫、口服給藥、飲食護理、無菌技術、肌肉注射、皮下注射、各種皮試液的配制、皮內注射、各種標本收集法（引流液、血、尿、糞、痰等）、靜脈注射、靜脈輸液、血糖監測、胃管置入、導尿等，結合操作相關知識點。每周一、三、五進行晨會提問，并做好記錄，知識掌握不牢者課后繼續復習；每天下班前半小時進行小結，對欠缺的基礎操作和操作中存在的問題進行反饋，督促學生針對不足進行練習。

②急救技能培訓階段：時間為2周，以培訓急救技能為主。急救技能包括急救操作（心肺復蘇、吸痰、電動吸引器、緊急吸氧、簡易人工呼吸器、電除顫儀）和臨床危重癥搶救流程 (包括上消化道出血搶救流程、肝癌破裂出血搶救流程、過敏性休克搶救流程、急性重癥胰腺炎搶救流程、心跳驟停搶救流程，肝性腦病搶救流程等）。將急救操作和臨床危重癥搶救流程進行歸類，以小講課和情景模擬形式進行授課；危重癥流程要求熟記，并且進行角色扮演；加強急救操作培訓，每周一、五定向進行急救技能的示教和練習，并對當天練習的急救操作進行考核，考核成績要求85分以上；急救流程和急救藥物相關知識，裝訂成冊，制成口袋書，人手一冊，隨看隨記。兩周結束進行急救理論知識考核。

③專科技能培訓階段：時間為4周，以學習專科理論和專科技能為主。專科護理操作包括腹腔雙套管的更換、各種引流袋的更換、膽汁的回輸等。每周安排1次小講課，講課內容以科室專科特色為主，重點加強專科技能操作示教與練習。每天晨會提問專科理論知識，實習結束進行專科理論知識考核。

1.3 評價指標 包括急救理論及急救操作考核、專科理論及專科操作考核、教學評估、學生職業情感自測評分。醫院教學專家自制各類知識考核試卷和教學評估表（包括學生和老師）[4]；操作考核參考醫院2013版操作評分表；應用Arthur等[5]研制的護理專業自我概念量表 (Professional Self-concept of Nurse Instrument，PSCNI)對學生進行職業情感測評，該問卷由領導、靈活性、技能、滿意度和溝通交流5個項目30個問題組成，每個問題采用Likert4級評分法，正向問題中，1分為專業自我態度最消極，4分為專業自我態度最積極，得分越高表明專業態度越積極。該量表內部一致性信度為0.84；教學滿意度評估表由4大版塊（專業帶教水平、帶教方法、教學態度、護理服務水平）共16個評價項目組成，滿分100分，得分越高，滿意度越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，錄入資料，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢測水準α=0.05，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生專科理論及操作技能考核比較（表1） 兩組護生專科理論知識和操作技能得分比較差異無統計學意義（P>0.05）。

表1 兩組護生專科理論及操作考核比較（分，±s）

表1 兩組護生專科理論及操作考核比較（分，±s）

組別 例數 理論知識 操作考核對照組 40 80.56±7.71 87.74±5.19干預組 40 78.41±7.58 88.21±3.23 t-1.24 0.48 P 0.223 0.504

2.2 兩組護生急救理論和操作考核比較（表2）干預組急救理論知識和操作考核考評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組護生急救理論及操作考核比較（分，±s）

表2 兩組護生急救理論及操作考核比較（分，±s）

組別 例數 理論知識 操作考核對照組 40 69.59±5.19 81.97±3.46干預組 40 76.13±7.07 87.18±3.12 t 4.66 6.98 P<0.001 <0.001

2.3 兩組護生兩個階段職業情感得分比較 （表3） 基礎實習階段兩組護生職業情感得分比無統計學差異，臨床實習階段干預組職業情感得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組護生職業情感得分比較（分，±s）

表3 兩組護生職業情感得分比較（分，±s）

組別 例數 基礎實習階段 臨床實習階段對照組 40 79.84±8.51 87.53±3.03干預組 40 80.20±9.54 92.87±7.86 t 0.175 3.949 P 0.863 0.002

2.4 兩組護生對帶教老師教學滿意度比較（表4） 干預組帶教科室滿意度評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 階段性教學方法能提高專科醫院實習護生的急救能力 階段性教學方法是根據課程設置及臨床需要制訂不同階段的學習目標，著重強化知識的同時注重職業情感和臨床護理技能的培養，使學生在不同臨床學習階段將護理學基礎課程中的重點知識再次強化和學習，并提高臨床護理技能。本研究結果顯示，兩種帶教方式對肝膽專科理論和專科技能影響不大（P＞0．05）。 我院是一所肝膽外科專科醫院，每年接受全國各醫學院校護理實習生130余名，與綜合醫院相比，專科醫院具有病種單一、專業性較強的特點，而本院尚未設立急診科室，在急救能力帶教上有所欠缺。本研究結果顯示，對于急救知識和技能的掌握，干預組高于對照組（P＜0．05），差異有統計學意義，本次通過階段性教學方法，著重強化階段目標，通過階段性教學方法的應用，不僅能有效掌握基礎課程和專科課程的基本知識與技能，強化學生對急救知識系統的學習和鍛煉，反復的鞏固和溫習，經過觀察、模仿、練習、強化，達到自動化的過程[6]。并且在技能的培養上，增強了分層次的階段訓練培訓計劃，以《基礎操作和專科操作及急救操作評分標準》為綱，讓學生系統的掌握操作流程，同時在臨床工作中，注重引導學生觀察、思考臨床技能操作特點，鼓勵學生提出質疑，反復訓練，并進行模擬演練，通過設立典型的護理情景，使護理實習生分組進行多個角色扮演，使實習生能積極的參與護理實踐[7]。因此，通過階段性教學方法可以促進學生在急救知識和技能的掌握，從而提高學生對突發病情的應急處理能力。

表4 兩組護生對教學滿意度比較（分，±s）

表4 兩組護生對教學滿意度比較（分，±s）

組別 例數 科室一 科室二 科室三 科室四 科室五對照組 40 88.72±4.25 88.59±3.25 88.90±3.49 88.72±3.41 89.00±2.38干預組 40 96.18±3.66 95.87±3.38 96.38±2.40 95.28±3.67 97.90±2.19 t 8.31 9.86 11.05 8.17 17.19 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

3.2 階段性教學方法能提高護生的職業情感 良好的臨床學習環境、優秀護士的榜樣引導、臨床帶教老師的積極引導，是有效促進護生形成積極的職業情感和職業價值觀的重要途徑[8]。本研究結果顯示，基礎實習未采取階段性教學方法，兩組學生的職業情感得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；臨床實習階段，兩組職業情感得分比較差異有統計學意義（P＜0.05），這一結果與既往研究結果一致[9]。其主要原因是在階段性教學中，加強與臨床帶教老師溝通，及時了解學生在學習中存在問題，逐步完善臨床學習計劃和學習環境，注重職業情感的培養，使老師的榜樣和指導作用對學生自己的專業情感和行為起到重要的作用。在帶教中發現臨床學習環境與護生自身心理狀態對學生職業情感的建立是有影響的。在不同階段學生通過實習總結，與教師交流實習心得，鼓勵學生通過自我評價，制訂自我發展規劃，提高了學生的職業構想。

3.3 階段性教學方法能提高專科醫院實習護生對教學的滿意度 本研究結果顯示，在滿意度測評中干預組明顯高于對照組（P<0.05）。臨床實習學生在受教的過程中通過學習各種操作技能，其目的是希望自己能更快更好的掌握技能并應用于臨床實踐。階段性教學法不僅為學生制定了系統的學習目標，在各項技能的培訓和練習上也有老師督促和跟進，在急救操作中應用情景模擬教學，此法對護生教學的影響優于傳統教學方法[10]。學生有問題可以隨時反應，隨時解決；為學生提供了更多的動手機會，提高了各項技能的掌握能力，在短期內讓護生適應了新的環境。并且在不同階段學生通過實習總結 ，與老師交流實習心得，發揮臨床老師的模范作用，鼓勵學生通過自我評價，制訂自我發展規劃，進而形成職業構想。學生的自我成長與老師的贊賞與激勵，能夠提高學生自信心[11]。由于理論知識的掌握、操作技術水平的提高，加上對患者的熟悉，護生的實習信心很足，加強了處理問題的能力，贏得了帶教老師和患者的信任，從而提高了對教學的滿意度。

4 小結

本研究通過采用階段性教學方法對臨床實習生進行帶教，分層次分階段有重點帶教，改善了專科醫院傳統帶教的模式，在專科醫院中應用加強了急救知識的系統學習，從而提高了學生的臨床應急能力，有助于學生更好的由實習向工作崗位的過度和適應；提高學生從事護理崗位的職業情感和教學的滿意度，從而更加增進學生的信心和老師的信心，使教與學良性循環。