混合痔選擇性痔上黏膜吻合術278 例荷包縫合高度與深度的選擇

姑麗尼格爾·吾不力哈斯木，馬木提江·阿巴拜克熱

選擇性痔上黏膜吻合術（tissue selecting therapy stapler，TST），是根據病人痔核的分布情況，將痔上黏膜有選擇地進行切除吻合，以減少創傷。它與傳統的痔瘡手術方法相比較，具有安全、疼痛小、住院時間短、術后恢復快等優點［1］，但同時也存在并發癥，如肛門墜脹、肛緣水腫等。在長期臨床工作中我們發現，TST 術中荷包縫合高度與深度的選擇是該術式最為關鍵的，與病人的術后臨床療效存在一定相關性，本研究將對照回顧分析TST 兩種荷包縫合高度和兩種荷包縫合深度治療混合痔的臨床療效，為臨床規范的手術提供借鑒及依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月在新疆醫科大學第一附屬醫院接受TST術治療的混合痔病人278例，其中男性160例，女性118例，所有病人均符合《痔臨床診治指南（2006版）》［2］中混合痔的診斷標準。按荷包縫合高度分為兩組：A 組病人的荷包縫合高度在齒狀線上1.5～2.5 cm，共121 例，B組病人在齒狀線上2.5～4.0 cm，共157 例。A 組中男性71例，女性50例；年齡（44.91±7.28）歲，范圍為26～71 歲；B 組中男性89 例，女性68 例；年齡（43.83±6.92）歲，范圍為30～75 歲。按術中吻合器切除直腸黏膜標本的病理檢查結果分為兩組：α 組病人病理結果中可見肌層，說明荷包縫合深度達直腸壁肌層，共148 例，β 組病人病理結果未見肌層，說明荷包縫合只達直腸黏膜下層，共130 例。α 組中男性82例，女性66例；年齡（43.74±7.52）歲，范圍為26～74 歲；β 組中男性78 例，女性52 例；年齡（45.03±7.15）歲，范圍為27～75歲。各組病人性別、年齡均差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 蘇州天臣國際醫療科技有限公司提供的直徑33 mm吻合器［型號TST31-T80，批準文號：蘇食藥監械（準）字2009 第2080032 號（更2009—126）］。

1.2.2 治療方法 病人術前予清潔灌腸。麻醉生效后，病人取右側臥位。用涂有石蠟油的擴肛器適度擴肛，并根據痔核的分布、數量及大小選擇合適的肛門鏡（單孔、雙孔或三孔肛門鏡），將擴肛器套入肛門鏡后一起插入肛管。調整肛門鏡使其開口與擬切除的痔核及痔上黏膜對齊。使用中圓針帶7號絲線，在齒狀線上1.5～4.0 cm位置在黏膜層或黏膜下層進行荷包縫合。完成荷包縫合后，逆時針充分旋開吻合器尾翼，將吻合器頭部伸入縫合線的上端，收緊縫合線并打結固定在吻合器中心桿上，持續牽拉縫合線并順時針旋緊吻合器，直至指針位于擊發安全范圍內（女性病人予陰道指檢加以保護，防止損傷陰道后壁進而避免直腸陰道瘺的發生），進行擊發吻合器，保持閉合狀態30 s 后將吻合器逆時針旋開后退出肛門。檢查吻合口，若有出血，行“8”字縫扎進行止血。將黏膜橋與“貓耳”用剪刀進行分離后，在“貓耳”處以7 號絲線分別結扎。檢查無活動性出血后，塞入油紗加壓包扎。將手術切除的直腸組織送病理檢查。

1.3 術后處理 術后6 h 進食，合理選擇抗生素3 d。予病人乳果糖軟化大便，保持排便通暢。每日早晚或大便后換藥，以促進創面愈合。

1.4 觀察指標及評價指標

1.4.1 療效評價 ①痊愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；②有效：癥狀改善，痔核部分縮小或萎縮不全；③未愈：癥狀和體征均無變化。

1.4.2 觀察指標 詳細記錄各組病人手術時間，術中出血量，術中縫扎吻合口活動性出血例數，術后疼痛評分、術后3、5、7 d出血、肛緣水腫、肛門墜脹。①術后疼痛：用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估。②術后出血：無出血記為0分；少量滲血，排便時無滴血記為2 分；一般滲血，排便時有滴血記為4分；滲血量較多，排便時滴血較多記為6 分。③術后肛緣水腫：無水腫記為0 分；創緣水腫范圍≤0.5 cm記為2分；創緣水腫范圍＞0.5 cm，≤2.0 cm 記為4 分；創緣腫脹范圍＞2.0 cm 記為6 分。④術后肛門墜脹：無墜脹記為0 分；輕微墜脹記為2分；墜脹明顯，但無需處理記為4 分；墜脹明顯并難以忍受，需即刻處理記為6分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件建立數據庫，進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗。計量資料采用表示，兩組間比較采用成組t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

278例病人均順利完成手術。術后均未發生大出血及尿潴留；術后隨訪1～5個月，無一例復發，無肛門狹窄、大便失禁、直腸陰道瘺、頑固性肛門直腸痛、腸穿孔等并發癥發生。

2.1 縫合高度 兩組病人術中情況、臨床療效比較均差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。兩組病人術后首次排便、24 h、3 d、7 d 疼痛評分比較，均差異有統計學意義（P＜0.05），兩組病人術后3、5、7 d 出血情況比較均差異無統計學意義（P＞0.05），兩組病人術后3、5、7 d 肛門墜脹情況比較，均差異有統計學意義（P＜0.05），兩組病人術后3、5、7 d 肛緣水腫情況比較，均差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 縫合深度 兩組病人術中情況：手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），術中出血量、術中縫扎吻合口活動性出血例數比較均差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組病人臨床療效比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。兩組病人術后首次排便、24 h、3 d、7 d 疼痛評分比較，均差異無統計學意義（P＞0.05），兩組病人術后3、5、7 d 出血情況比較均差異有統計學意義（P＜0.05），兩組病人術后3、5、7 d 肛門墜脹情況比較，均差異有統計學意義（P＜0.05），兩組病人術后3、5、7 d肛緣水腫情況比較，均差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

痔病手術所追求的目標是如何在手術當中有效的保護肛門，盡可能地減少對肛門精細控便及排便感覺功能的損害。早在1998 年，Longo 提出了吻合器痔上黏膜環切術（PPH），該手術方式治療混合痔具有疼痛小、住院時間短等優點，使得該技術在世界范圍得到廣泛運用，但在環形切除脫垂黏膜的同時，不可避免地將脫垂較輕甚至正常的黏膜組織都一并切除，造成了直腸黏膜不必要的損傷，增加了吻合口狹窄的風險，并可能導致術后肛門墜脹、尿潴留、里急后重、直腸陰道瘺等并發癥［3-6］。PPH可能發生的上述并發癥，抵消了該技術的好處［7-8］。這些主要并發癥可能是由于“盲目”應用荷包縫線和切除多余的直腸組織引起的，因為外科醫生無法預測切除的組織數量和最終縫合線的位置。TST是在PPH基礎上改進和發展的一種術式，該術式秉承了PPH“懸吊”“斷流”“減積”的理論，該手術應用吻合器有選擇地切除齒狀線上的直腸黏膜及黏膜下組織，使脫垂的肛墊向上移，從而消除痔核脫垂癥狀。同時切斷直腸下動脈的血液，以減少痔核的血液供應，使痔核縮小，減少痔塊脫出、出血等癥狀。TST 術式保留了痔核間的黏膜橋以及正常黏膜，以避免環形瘢痕的形成，防止肛門狹窄［1，9-10］。該術式更符合人體生理結構，也可減輕病人的痛苦，更符合痔微創治療趨勢［9-10］。已經表明TST 通過更容易地應用縫線和使用可轉動的盲端肛門鏡減少了PPH［11］的這些潛在并發癥，使肛門吻合口狹窄和直腸陰道瘺形成最小化。最近的研究表明，TST 不僅可以克服PPH的一些潛在風險，而且與該技術相關的復發率與混合痔外剝內扎術相似［9］。TST的并發癥與手術中操作的細節關系密切。作者在臨床實踐中認識到TST 術中荷包縫合是術中操作的關鍵，關系到痔上黏膜切除的位置、體積、深度和完整性，以及對痔體的懸吊、固定、斷流等作用，與手術療效和術后并發癥密切相關。

表1 混合痔選擇性痔上黏膜吻合術278例不同縫合高度、深度術中情況及臨床療效比較

表2 混合痔選擇性痔上黏膜吻合術278例荷包縫合高度與深度不同者術后并發癥比較/（分，）

表2 混合痔選擇性痔上黏膜吻合術278例荷包縫合高度與深度不同者術后并發癥比較/（分，）

注：按荷包縫合高度分為兩組，A組病人的荷包縫合高度在齒狀線上1.5～2.5 cm，B組病人在齒狀線上2.5～4.0 cm。按術中切除標本的病理檢查結果分為兩組，α組病人病理結果中可見肌層，表明荷包縫合深度達直腸壁肌層，β組病人病理結果未見肌層，表明荷包縫合只達黏膜下層

3.1 荷包縫合高度 中華醫學會外科學分會肛腸外科學組于2005年制訂了《痔上黏膜環形切除釘合術（PPH）暫行規范》［12］表明荷包縫合線應距齒狀線上2.5～4.0 cm。國內外學者對PPH 荷包縫合的高度都持有不同的建議，而對于TST 荷包縫合最適高度目前并未有研究說明。齒狀線上1.5～2.5 cm 處為肛墊區，而肛墊黏膜上皮的感覺神經末梢異常豐富［13］，因此選擇在齒狀線上1.5～2.5 cm處做荷包縫合時，部分痔核被切除的同時，痛覺神經末梢也被損害，故如表2 所示荷包縫合高度的降低使病人術后疼痛增加。但由于TST 為選擇性切除，故手術本身并未完全環形切除上皮及上皮內痛覺敏感的神經末梢，7 d后病人的疼痛癥狀均有明顯好轉。當荷包縫合較高時，懸吊作用較弱，引起肛門墜脹感。同時降低荷包縫合高度，可保持肛門平整，提高臨床療效，降低病人術后肛緣水腫的發生，從而更好地保護肛門功能，如表2 所示。但縫合切除后的吻合口不能低于1.5 cm，過低則容易損傷肛墊組織，影響肛門精細控便功能。如果齒狀線或肛管上皮受到損傷，則會引起病人術后肛門脹痛、肛管感覺功能下降，嚴重者出現急便感。

3.2 荷包縫合深度 Thomson［14］提出的肛墊學說中表明，肛墊的動脈血流主要來自直腸上動脈、直腸中動脈和肛門動脈。肛墊的動脈血流供應增多，可導致痔靜脈叢內的血流量驟增，致使肛墊充血腫大。TST選擇性切除、吻合病變區域，使多點位的血流阻斷，從而有效避免肛門狹窄，降低術后并發癥［15］。有研究表明，痔病人的肛墊血流異常在彩色多普勒超聲顯示多向，湍流與動靜脈血流模式一致，病理上與動靜脈瘺相符，且血管直接穿過黏膜下層［16］。當荷包縫合深度達直腸壁肌層時，可以通過減少部分直腸上動脈血流供應使痔核縮小［17］，也可增加吻合組織的厚度，達到止血的目的，還可提高懸吊肛墊的強度，從而有利于恢復肛墊正常解剖位置［18］。本研究結果中荷包縫合達肌層組術中出血量、術中縫扎吻合口活動性出血例數、術后3、5、7 d 出血情況均優于未達肌層組。也有研究表明，吻合瘢痕以及殘留的吻合釘不會對肛門造成額外刺激或加重肛門墜脹感；當荷包縫合深度達直腸壁肌層，黏膜與肌層間可以緊密貼合，并通過兩側肛墊的提拉，使未切除的松弛直腸黏膜也可以被充分有效的提拉，進一步恢復直腸的生理結構及順應性，減少肛門不適［19］。術中荷包縫合帶有肌層可以增加吻合的深度，這可以在一定程度上加固切口，避免術中吻合不全引起的吻合口出血、形成黏膜下血腫。同時，由于荷包縫合帶有肌層可以切斷部分痔上動脈的終末分支，可防止術后肛緣切口處靜脈及淋巴回流障礙［20］，因此能很好的改善術后肛緣水腫發生。本研究結果中荷包縫合達肌層組術后肛門墜脹、肛緣水腫等情況均優于未達肌層組。本研究中兩組術后疼痛評分比較均差異無統計學意義，表明病人術后疼痛并不因為吻合切除了少量肌層而加劇，相反兩組病人疼痛程度相近。