全身低劑量CT 檢查在多發性骨髓瘤診斷及分期中的應用價值

章雙林，劉沖，陳陽，王淑梅

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種惡性漿細胞腫瘤，其特征是骨髓中漿細胞不受控制的增殖導致骨質破壞。MM約占所有血液系統惡性腫瘤的10%，發病率在70歲時達到高峰。為了明確診斷，必須結合實驗室檢查進行骨髓活檢或骨髓穿刺［1］。因此，在分期、治療方案和預后評估中，骨髓瘤骨骼受累的檢測是至關重要的［2］。

由于磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對骨髓浸潤的敏感性檢測和預后意義的價值得到了明確的顯示，Durie 等［3］在2003 年推出了Durie/Salmon plus分期系統，其中全身MRI作為分期的診斷工具之一。然而，由于部分醫療機構缺乏合適的MRI掃描儀，并且會加重病人的經濟負擔，因此，全身MRI 并不能廣泛應用于臨床實踐中。隨著全身低劑量CT 檢查的廣泛應用，全身低劑量CT 被提出作為MM病人全身骨骼篩查的替代方法。本研究的目的是進行Durie/Salmon plus分期（以下簡稱“DS分期”）和臨床ISS分期比較，探討全身低劑量CT檢查在MM病人診斷及分期中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集保定市第一中心醫院血液科2016 年10 月至2018 年10 月收治且共同參與DS 分期和ISS 分期的初診為MM 的病人58 例，其中男38例，女20 例，年齡范圍為52～85 歲，平均年齡68.5歲。所有病人均經手術、病理及骨髓穿刺活檢證實，均未經放化療或其他方式治療。骨髓活檢與影像學檢查（全身低劑量CT）的平均時間間隔為21 d（范圍4～32 d）。此外，還記錄了血紅蛋白、血鈣和β 2 微球蛋白等實驗室指標。經病理證實，IgG 型31例，IgA型17例，IgD型2例，輕鏈型7例，1例為髓外漿細胞瘤。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，并獲得了所有病人的知情同意。

1.2 儀器與方法 所有病人均使用采用Philips ICT掃描儀進行檢查。掃描范圍：顱頂至脛骨近端。掃描參數：電壓120 kV，電流100 mAs，使用自動管電流調制系統降低輻射劑量，螺距1，準直128 mm×0.875 mm，旋轉時間0.5 s，掃描時間約為1 min，掃描結束后將原始數據圖像傳輸至后處理工作站，利用標準骨算法重建，重建層厚和層距均為3 mm。此外，采用容積再現（volume rendered，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重組（multiplanar reconstructions，MPR）進行三維重建肋骨及脊柱，適當調節窗寬窗位，至肋骨和脊柱顯示效果最佳。

1.3 圖像分析 所有圖像均由兩位副高職稱級別以上放射科醫師（在骨骼肌肉系統CT 診斷方面有10 年以上的工作經驗）進行了雙盲法閱片，不同意見處經討論達到一致意見。全身骨骼被分為61 個區域（表1），每個區域均采用二分法進行評估（是或否）。記錄每位病人所累及的區域，并統計直徑大于5 mm 溶骨性病灶的數量。所有入組的MM 病人均根據Durie/Salmon plus 分期系統和臨床ISS 分期系統進行分期。

表1 全身骨骼解剖區域分類

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件。計數資料用例數及率表示，計量資料用表示。計數資料的組間比較采用Pearsonχ2檢驗和Kappa 一致性性檢。P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢出率描述 58 例MM 病人經全身低劑量CT檢查，其中56例MM病人顯示局灶性或彌漫性溶骨性病變，2 例未顯示溶骨性病變，檢出率為96.6%（56/58）。

2.2 Durie/Salmon plus 分期和臨床ISS 分期比較58 例MM 病人共發現558 處溶骨性病灶，根據全身低劑量CT 的圖像進行Durie/Salmon plus 分期，依照白蛋白、β2微球蛋白等臨床指標數值進行ISS分期，其中Durie/Salmon plus 分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期32例，Ⅲ期14 例；臨床ISS 分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期19例。兩種分期比較，χ2＝4.241，P＝0.120，認為差異無統計學意義，Kappa 值為0.423，具有中等程度的一致性。見表2。

表2 多發性骨髓瘤58例Durie/Salmon plus分期和臨床ISS分期對比/例

2.3 輻射劑量評估 在恒定管電壓為120 kVP 時，管電流-時間乘積（mAs）為（75.9±0.39）mAs，平均容積CT 劑量指數（CTDIvol）為（2.99±0.39）mGy，劑量長度乘積（DLP）為（408.5±57.55）mGy/cm。女性病人（n＝20）的mAs 為（73.5±10.82）mAs，CTDIvol 為（2.89±0.42）mGy，DLP 為（354±54）mGy/cm，而男性病人（n＝38）的mGy 為（77.8±9.11）mAs，CTDIvol 為（3.07±0.36）mGy，DLP 為（405±51）mGy/cm。使用CT-EXPO 1.5 軟件計算了全身低劑量CT 的有效劑量（ED）約為4.8 mSv。

2.4 檢查時間估算 低劑量CT 的檢查時間約為5 min，包括病人的登記、定位以及掃描（約30 s）。使用后處理工作站處理圖像，平均閱片時間約為30 min。

3 討論

3.1 MM的影像學診斷現狀 目前，對MM診斷的影像學檢查工具包括X 線、CT、MRI、正電子發射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）等。在許多醫療機構中，整個骨骼系統的X 線檢查仍然是MM 常規檢查項目，Ludwig 等［4］報道，只有10%的局灶性病變是根據骨形態和結構的改變是在X 線片上發現的，X 線的假陰性率為30%～70%［5］。只有超過30%的骨小梁結構破壞才顯示陽性，因此X 線檢查會到導致MM 病人分期嚴重不足，進而影響病人的治療和預后評估［6］。到目前為止，MRI 是檢測MM 病人骨骼受累靈敏度和特異度最高的方法，可在明顯骨質破壞前較早期顯示局灶性和彌漫性疾病，其主要原因為直接評估骨髓成分：水質子和脂肪質子，但全身MRI 顯像因檢查時間長、費用高及檢查禁忌等限制了臨床實際應用。PET 和MRI 的靈敏度大致相當，但是其價格昂貴，不作為MM的首選檢查。CT對骨質破壞的敏感度較高，能在約1 min 的時間內對皮質骨和小梁骨進行薄準直和高分辨率成像，而X 線和MRI 需要約40～50 min［7］。但是CT 檢查在掃描過程中需要接受大量的輻射劑量，進而對病人的身體造成輻射損害。因此，全身低劑量CT 被引進，它具有靈敏度較高、輻射劑量小，操作簡單等優勢，因此被推薦作為替代全身X線檢查的一種新型成像方式［8］。

3.2 全身低劑量CT在MM診斷中的意義 MM在CT上主要表現為穿鑿樣、蟲蝕狀或地圖樣骨質破壞或彌漫性異質性骨質減少。本研究中，僅有2 例未檢查到溶骨性病變，檢出率為96.6%，數值接近1，診斷準確性較高。同時可以發現額外病變、額外骨折和對骨折風險進行評估。在Mahnken 等［9］的研究中，18 例MM 病人，MDCT 檢測到24 處額外病變，15處額外骨折，6 個椎體有骨折危險。根據本研究結果，骨折23 例，41 例病人顯示額外病變，如肺部感染、胸腔積液等，其中1 例病人，低劑量CT 發現MM的髓外表現，導致治療方式的改變。與X線片相比，低劑量CT 的一個重要優點是有可能檢測到相關的骨外發現。在本研究中，近1/3 的研究病人發現了相關的骨外發現，這導致病人需要進一步確診或隨訪CT檢查。

3.3 全身低劑量CT 在MM 分期中的意義 臨床上，常常將DS 分期作為首選的分期方法，因常規X線檢查假陰性多見，2003 年Durie/Salmon plus 分期系統將MRI 及正電子發射斷層顯像/計算機體層成像儀（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）納入分期標準，突出顯示病灶數目（含髓外病變）或彌漫性浸潤范圍在分期中的作用。根據全身低劑量CT 顯示溶骨病灶數目，該組研究中對所有病例按Durie/Salmon plus 分期系統進行分期，與臨床ISS 分期相比，升高分期12 例，降低分期10 例，兩種分期比較，具有中度一致性，與劉飛等［10］的研究結果大致相當，但是本研究MMⅢ期病人的比例在Durie/Salmon plus 分期中只占24.1%（14/58），與前者相差很大，本課題組考慮原因有以下幾點：①PET/CT 和全身低劑量CT 兩者的成像機制和原理不同，有研究發現，前者在診斷肋骨病變的敏感性和特異性遠遠高于全身低劑量CT［11］；②當骨髓腫瘤漿細胞浸潤但髓腔密度改變及骨皮質破壞不明顯時，全身低劑量CT 可能不能顯示病灶。

臨床ISS 分期不以影像學檢查為判斷標準，將血清白蛋白和β2 微球蛋白納入ISS 分期系統中，因此ISS可重復性強，但ISS的結果可能會受到非特定疾病因素的影響［12］，并且該分期不考慮生物學因素，這是影響疾病總生存期和無進展生存期的關鍵性決定因素［13］。因此，臨床實踐中，可采用兩種分期方法相結合的方式，提高診療效果。

在MM 的治療原則中，冒煙型骨髓瘤和分期Ⅰ期的MM 在疾病進展前可以維持一段時間［14］，這類病人應每3～6個月隨訪1次，若疾病進展到更高的階段，則須根據進展期MM 治療方案治療。Ⅱ期或Ⅲ期MM的初始治療方案包括傳統劑量的化療和雙膦酸鹽維持治療［15］。由此可見MM的分期對臨床醫師治療方案的選擇起著一定的作用。本研究中，全身低劑量CT診斷36例與臨床ISS分期一致，一致率為62.1%（36/58），58例MM病人的全身低劑量CT分期與臨床ISS 分期之間差異無統計學意義，說明前者是一種比較準確的分期方法，可以用于臨床對MM 進行分期，在一定程度上提高了MM 分期的準確性，遺憾是在分期方面，本課題組未將全身低劑量CT 與其他影像學工具進行比較，但全身低劑量CT對MM的治療還是起到了一定的幫助。

3.4 全身低劑量CT的劑量和時間評估 在本研究中，CT 檢查是以100 KVP 和100 mAs 作為低劑量方案進行掃描的。通過使用自動劑量調制，管電流時間乘積進一步減少到73.5 mAs（女性）和77.8 mAs（男性）。總的來說，與標準劑量CT 方案相比，有效劑量減少了87%。有文獻報道，X 線片的平均有效劑量為1.3～4.4 mSv［16］。在本研究中，計算的低劑量CT 的平均有效劑量為4.8 mSv，略高于X線片，一個可能原因是前者為斷層顯像，后者為平面成像，兩者使用了不同的檢查參數。Kr?pil等［17］的研究中，X線片的檢查時間約為30 min.如果需要重復拍片，可以擴大到45 min，X線片平均閱片時間約為20 min。本研究低劑量CT 的檢查時間約為5 min，使用后處理工作站處理圖像，平均閱片時間約為30 min，相比之下，低劑量CT的檢查時間和閱片時間明顯低于X線片，大大提高了放射科醫生的工作效率。

3.5 本研究的局限性 局限性：（1）對肋骨及顱骨等部位的檢出率較低，無法評估脊髓損傷；（2）盡管采用了迭代重建技術減少輻射劑量，但全身低劑量CT 仍然會對病人身體造成一定的輻射損害［18］。（3）金屬固定器等偽影會干擾CT 對MM 分期的評估；（4）CT 掃描不能單獨評估陳舊骨質破壞病變部位是否存在著骨髓瘤細胞活動。

總之，全身低劑量CT 在臨床上用于MM 的診斷、分期中仍不多見，通過結合實驗室檢查、臨床癥狀和相關病史，臨床醫師可以最大可能的避免漏診、誤診。