以上頜竇形態改變為基礎的顴骨顴弓復合體骨折新分類方法探討

張秀景，王永亮，王雙義

顴骨顴弓復合體骨折（zygomatic complex fracture，ZCF）是指波及顴骨顴弓及周圍組織的聯合性骨折，因顴骨顴弓位置突出，受外力作用易發生骨折［1-2］，骨折后如不能得到良好的治療會導致面部畸形同時影響咀嚼功能而降低病人的生活質量［3-4］。ZCF 的類型較多，目前有學者提出關于ZCF 的不同分類。如Knight 和North［5］提出6 型分類法、Zingg等［6］提出3型分類法以及何冬梅等［7］提出的3型9亞型分類法等。以上方法目的在于明確診斷，但過于繁瑣不易掌握。臨床上需要一種既科學又實用的分類方法來指導ZCF 的診斷和治療。本研究對86例符合要求的ZCF 病人臨床資料研究分析，探討以上頜竇形態改變為基礎的新的分類方法，指導臨床的診斷和手術的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集收集2011年5月至2015年12月期間在青島大學附屬醫院黃島院區口腔頜面外科住院治療的86例ZCF 的病人，年齡最小者13歲，最大者71歲，平均35.54歲，男女比例為7∶1。

1.2 理論基礎 上頜竇是容積約13 mL 位于上頜骨體內的錐形空腔結構，左右對稱。ZCF時，顴骨體因外力作用導致的各個方向移位都會使上頜竇各壁移位而變形。目前關于ZCF 的分類都忽視了上頜竇這一重要解剖結構。經臨床觀察，ZCF 的移位方向和程度以對側形態為依據完全可以通過上頜竇在三維方向的形態改變體現出來。手術中骨折斷端完全復位后上頜竇的形態也得到恢復，因此骨折手術以后，上頜竇各壁復位及竇腔形態的恢復可以指導臨床手術方式，還可以對治療效果進行評判，該分類具有重要臨床指導意義。

1.3 分類方法

1.3.1 研究平面 通過CT軟件調整病人做CT時頭的擺放位置，使所有病人位置一致，選取經顴骨高點的軸位片、經下頜第一磨牙的冠狀位片（見圖1，2）。

圖2 冠狀位片示意圖

1.3.2 ZCF 新分類 根據上頜竇形態改變情況將ZCF分為3類7型（見表1，圖3～9）。

表1 顴骨顴弓復合體骨折新分類

圖3 A1型：骨折未波及上頜竇：A為軸位片；B為冠位片

圖4 A2型：骨折波及竇壁但無移位：A為軸位片；B為冠位片

圖5 B1型：遠中骨折片向前內移位：A為軸位片；B為冠位片

圖6 B2型：遠中骨折片向后內移位：A為軸位片；B為冠位片

圖7 B3型：遠中骨折片向前外移位：A為軸位片；B為冠位片

2 結果

根據以上新的分類方法，對86 例（101 側）顴骨復合體骨折病人具體分類如下：A 類骨折共11 側，其中，A1：6側，A2：5側，B類共77側，其中B1：18側；B2：33側；B3：16側，B4：10側；C類骨折13側。

圖8 B4型：遠中骨折片向后外移位：A為軸位片；B為冠位片

圖9 C類：上頜竇各壁骨折且移位復雜：A為軸位片；B為冠位片

3 討論

3.1 ZCF 的分類 ZCF 在面中部發生率較高且骨折類型復雜，臨床的分類方法多且各有優缺點，總結文獻，有以下分類。

（1）簡單定性分類方法：最簡單ZCF 分為顴骨骨折和顴弓骨折。顴弓骨折又分雙線型和三線型［8］；2004年，H?nig和Merten［9］提出H-M分型法：HM Ⅰ型（單純三腳架骨折），H-M Ⅱ型（單純手杖型骨折），H-M Ⅲ型（合并有顴骨骨折的顴弓骨折）。這種分類方法雖然能夠展現出骨折情況，但對骨折位移程度不能直觀描述，對骨折造成的周圍結構損傷也無法進行評估，臨床上缺乏對ZCF 的診斷和手術治療的指導，漸已被淘汰。

（2）以顴骨體移位為基礎的分類：1961年Knight和North［5］提出的6 型分類法（見表2）。1967 年Rowe［10］在Knight和North基礎分為8型分類法（見表3）。在Knight和North和上頜骨LefortⅢ骨折分類的基礎上，國內安新等［11］又提出4型分類法（見表4）。此分類方法通過華氏位X線平片顯示的顴骨體旋轉移位情況，并且骨折復位后的穩定性效果與骨折移位程度密切相關，可以指導手術復位后是否固定，具有臨床指導作用［12］。但該法以X線平片為基礎，不能從三維空間上顯示骨折周圍組織的損傷情況，在具體的手術方式和手術入路上指導意義不大。

（3）以顴弓為基礎的分類：Kim等［13］的4型分類法（見表5）。國內張清彬等［14］的4 型分類法（見表6）。孔祥盼等［15］的2 型2 亞型分類法（見表7）。此分類只對單純顴弓骨折進行描述，能明確指導其臨床的治療，而ZCF 往往是顴骨顴弓聯合骨折，因此在治療上存在差異，該法在臨床上對ZCF 的治療指導作用較小。

表2 Knight和North的6型分類法［5］

表3 Rowe的8型分類法［10］

表4 安新等的4型分類法［11］

表5 Kim等的4型分類法［13］

表6 張清彬等的4型分類法［14］

表7 孔祥盼等的2型2亞型分類法［15］

（4）兼顧周圍解剖結構的分類：Zingg 等［6］提出3 型分類法（見表8）。2004 年，何冬梅等［7］在Zingg分類基礎上提出3 型6 亞型分類法（見表9）。此方法在診斷過程中采用X線平片及高分辨率CT，在手術涉及過程中采用CT三維重建技術，使ZCF的診斷和治療水平顯著提高［16-17］，有一定的臨床指導意義，但是該方法較為繁瑣，不易掌握。

表8 Zingg等提出3型分類法［6］

表9 何冬梅等提出3型6亞型分類法［7］

3.2 以上頜竇形態改變為基礎的分類方法的特點以上頜竇形態改變為基礎的分類方法具有以下特點：（1）分類簡單，容易掌握，目前對ZCF 術前行三維CT 檢查已成為常規，可以根據三維CT 展示上頜竇壁骨折移位程度及竇腔形態改變情況。按照該分類法，可以簡單直觀的分出骨折類型；（2）能夠精準的指導術中精準的復位，對單側ZCF，術前可以建立以上頜竇為基準的骨折三維方向的移位數據，在不用導航技術的情況下，指導手術，精準復位［18］；（3）手術的同時恢復上頜竇的功能，應用該分類方法指導手術時，術中重視上頜竇的重建，減少上頜竇損傷相關并發癥；（4）如果ZCF 合并眶底骨折，眶內容疝入竇腔內，可以通過竇腔將眶內容還納眶腔，并進行眶底重建；（5）可以更好的進行術后療效評判，術后可以根據上頜竇形態的恢復情況判斷療效，術后還可以通過以上頜竇為基準的精確測量，更客觀的評價手術效果。

該分類的局限性為：（1）對上頜竇形態無改變的單純顴弓骨折無手術指導意義；（2）對雙側ZCF，雖然分類簡單，但不能進行與檢測相對照的精準測量，只能手術中根據經驗觀察上頜竇形態的恢復指導手術或采用導航技術。

總之，本研究從一個全新的視角對ZCF 的分類進行了探索，該分類方法簡單、直觀、易掌握。應用該分類方法，對單側ZCF 進行以上頜竇為基準的定量測量，可以指導術中的復位和術后療效評價，具有重要的臨床價值。