崔學教辨治陽痿用藥規律探討

方藝蓉， 黃杰龍， 王峻， 陳熾煒， 朱陸軍， 曾海平（指導：崔學教）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

陽痿是指陰莖痿軟不起或勃而不堅或堅而不久，以致不能維持正常性生活的一種病癥。隨著現代生活節奏加快、生活環境變化、飲食結構改變及精神壓力增大等，陽痿的發病率不斷增高，且發病人群趨向年輕化，給男性同胞的交際、生活及精神帶來了不良的影響。中醫治療陽痿，明清以前醫家多認為陽痿與腎虛有關，多以補腎為主；從明代開始，諸醫家從不同角度認識陽痿，認為郁火、濕熱、情志皆為陽痿發病的重要因素，治療上多采用補瀉結合的思路；到清代，各醫家提出陽痿辨證應先辨虛實，不宜一味補益，通過疏肝調暢情志診治陽痿。崔學教教授為國家第三批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、廣州中醫藥大學教授、博士研究生導師。崔學教教授師古不泥古，對陽痿的治療有獨到之處。本研究采用數據挖掘方法對崔學教教授治療陽痿的用藥特點進行分析，以期為臨床治療陽痿提供依據。

1 資料與方法

1.1 病案數據來源 收集2017年5月至2019年5月崔學教教授于廣州中醫藥大學第一附屬醫院外科（男科）門診診治陽痿的有效病例的病案數據。

1.2 病案患者的診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《男科病診治學》[1]、《中國男科疾病診斷治療指南與專家共識》（2016年版）陽痿診斷標準及勃起功能國際問卷-5（IIEF-5）評分[2]：陰莖持續無法達到或維持足夠的勃起以獲取滿意的性生活，且病程在3個月以上；IIEF-5評分小于22分者。

1.2.2 中醫辨證分型 參照《中藥新藥臨床研究指導原則·陽痿》[3]及普通高等教育“十五”國家規劃教材《中醫內科學》（2011年版）[4]，并根據崔學教教授多年的臨床經驗，擬定腎氣虛衰證、腎陽虧虛證、腎陰虧虛證、肝氣郁結證4個基本證型。

1.3 病案的納入標準 （1）符合陽痿中醫及西醫診斷標準并于2017年5月至2019年5月期間在崔學教教授門診就診的有效病例；（2）均服用中藥治療；（3）依從性良好，且配偶性欲正常，能配合治療；（4）為了保證處方的有效性，采集復診次數不少于兩次的患者，且毎名患者采集處方不超過5張。

1.4 病案的排除標準 （1）不符合納入標準者；（2）資料不全者；（3）依從性差，配偶性欲異常，不能配合治療者。

1.5 中藥名稱的規范 中藥名、中藥功效歸類的規范參考2015年版《中華人民共和國藥典》（簡稱《中國藥典》），如“酒萸肉”以“山茱萸”錄入，“酒蓯蓉”以“肉蓯蓉”錄入，“鹽巴戟天”以“巴戟天”錄入等。

1.6 數據分析 本研究主要采用“中醫傳承輔助系統（V2.5）”對收集到的數據分別進行用藥頻次、四氣五味及功效分類的統計，以及分析組方規律、挖掘新方等。

2 結果

2.1 用藥頻次分析 經篩選后，收集得到138例患者的處方，累計使用中藥116味，共計5 593次。頻次高于120次的有15味藥，其中前3味藥為淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉，結果見表1。

表1 用藥頻次居前15位的中藥分布Table 1 Distribution of the top 15 herbs with high freqeuncy n/次

2.2 藥物四氣五味歸經頻次分析 運用“中醫傳承輔助平臺（V2.5）”中“統計報表”模塊中的“性味歸經統計”功能統計138例患者處方中所用中藥的“四氣”“五味”及“歸經”。結果顯示四氣主要以溫、平為主，溫、平藥的用藥頻次分別為2 584（53.8%）、1 361（28.3%）次；寒、熱、涼的用藥頻次明顯較少，分別為799（16.6%）、47（1.0%）、10（0.2%）次。五味以甘味藥最多，共計3 514次，占總藥物頻率的45.3%；辛味藥次之，用藥頻次為1 404次，占18.1%；咸味藥1 111次，占14.3%。苦味藥、酸味藥、澀味藥使用頻次較少，分別為722、598、403次，各占9.3%、7.7%、5.2%。

2.3 藥物功效分類 參照全國高等中醫藥院校教材《中藥學》（2011年版）[5]、《中國藥典》及《全國中草藥匯編》[6]的分類，將138例患者處方中所使用的116味中藥進行功效分類，共分為10類，按用藥頻次從高到低排序，居前3位的分別為補虛藥、收澀藥、活血化瘀藥。具體結果見表2。

表2 中藥功效分類統計表Table 2 Action-classification categories of the included herbs

2.4 基于關聯規則分析的組方規律分析 運用“中醫傳承輔助平臺（V2.5）”中“數據分析”模塊中的“方劑分析”功能分析處方規律，將支持度個數設置為250，置信度≥0.9，獲得15條藥物組合模式，涉及6味藥，結果見表3。

2.5 新方分析 將上述核心組合采用無監督熵層次聚類算法進行進一步分析，得到5首治療陽痿的新處方，結果見表4。

3 討論

腎藏精，寓元陰元陽，主生殖，開竅于陰器，為作強之官，技巧出焉；肝藏血，主疏泄，調暢氣機，司宗筋。宗筋者，一指一身之筋，二特指男子前陰。腎精、肝血是性器官生理活動的物質基礎，腎氣為其動力，肝氣疏泄則使其氣機通暢，血液充盈，當舉則舉。崔學教教授認為肝腎虧虛及氣滯血瘀是陽痿的主要病機，陽痿的治療需從調肝腎出發。

表3 藥物關聯規則分析（支持度≥250）Table 3 Analysis of herbal association rules（support≥ 250）

表4 治療陽痿新方組合Table 4 Compositon of the new recipes for the treatment of impotence

3.1 從藥性統計結果探討遣方特色 本研究結果顯示，崔學教教授治療陽痿所選用的藥物的四氣以溫、平為主。溫性藥主要具有溫里散寒、暖肝散結、補火助陽、溫陽利水、溫經通絡、引火歸元、回陽救逆等作用。平性藥雖然寒熱界限不明顯，但其藥性平和、作用緩和，可調和氣血陰陽，在補益的過程中不易出現寒熱的偏性，適合寒熱不明顯及慢性疾病的患者使用，且可通過不同的配伍，可發揮不同的藥效。崔學教教授治療陽痿所選用的藥物的五味以甘、辛、咸為主，甘味藥“能散，能和，能緩”，具有補益、和中、調和藥性和緩急止痛的作用；辛味藥“能行，能散”，具有發散、行氣行血的作用。多用于表證及氣血阻滯之證；咸味藥“能下，能軟”，具有瀉下通便、軟堅散結的作用。崔學教教授治療陽痿多采用溫陽補腎、活血化瘀為法，溫性藥、甘味藥偏補，過于補腎，則易影響氣機運行，加入辛味藥后可以加強行氣行血的作用，調暢氣機。腎屬水，咸入腎。咸味藥，引藥至病所，可更好地發揮藥效。

3.2 從用藥頻次分布及藥物功效分類探討治療原則 用藥頻次統計結果提示，用藥頻次居前3位的是淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉。淫羊藿，其味辛、甘，性溫，歸腎、肝經，補腎壯陽，祛風除濕。《日華子本草》認為淫羊藿“治一切冷風勞氣，補腰膝，強心力，丈夫絕陽不起”。巴戟天，味辛、甘，性微溫，歸腎、肝經，具有補腎壯陽及祛風除濕的功效。《本草備要》提出巴戟天可“補腎益精，治五勞七傷，辛溫散風濕”。肉蓯蓉，味甘、酸、咸，性溫，歸腎、大腸經，補腎助陽，潤腸通便。《日華子本草》謂肉蓯蓉“治男絕陽不興……暖腰膝，男子泄精，尿血，遺瀝。”這些藥均具有補腎助陽的作用，體現崔學教教授溫補腎陽的治療原則。具體臨證中，還需結合患者的體征、癥狀，隨證加減。

藥物功效頻次統計結果顯示，崔學教教授治療陽痿多采用補虛藥、收澀藥、活血化瘀藥。除此之外，收澀藥及活血化瘀藥的使用頻次也較高。現代社會，因生活、精神壓力過大及飲食的不規律，易損耗肝陰、腎陰；久病耗氣，氣虛無以推動正常的生理活動；久病必瘀，瘀血阻滯氣血的正常運行。因此崔學教教授治療陽痿加入收澀藥以補腎納氣；同時常加入蜈蚣、地龍等蟲類藥，因蟲類藥屬于“血肉有情”之品，與人體氣血相應，取其破血逐瘀、搜邪通絡之效。正如葉天士所謂，疾病“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐”，以“搜剔絡中混處之邪”[7]。

3.3 新方分析 崔學教教授根據多年的臨床經驗，治療陽痿常從腎氣虛衰、腎陽虧虛、腎陰虧虛、肝氣郁結證4個證型辨治。但在臨床實際中，患者所訴癥狀往往并不似上訴證型那樣簡單，往往夾雜著或多或少其他不同的癥狀，這些癥狀影響著病情的發展。對于這些兼夾癥狀，需配伍其他藥物，以協同治療陽痿。故在得到的治療陽痿的5首新處方中，藥物構成并不僅僅針對以上4個基本證型，而是針對4個基本證型與其他證素兼夾的復合證型。如新方1（牡蠣、淫羊藿、知母、牡丹皮、龍骨）中，牡蠣、龍骨可滋陰潛陽，收斂固精；知母、牡丹皮功擅滋陰清熱，涼血活血，在補腎助陽的同時可清熱滋陰，治療陰虛火旺型陽痿。新方3（覆盆子、菟絲子、白芍、鎖陽、蜈蚣、桑椹）取五子衍宗丸組成之覆盆子、菟絲子以補腎固精，白芍、桑椹補血滋陰；蜈蚣通絡止痛，在補腎的同時，疏肝養肝，可治療腎虛肝郁型陽痿兼不育者。新方4（肉蓯蓉、五味子、芡實、煅龍骨、蓮須、巴戟天、桑螵蛸）中的五味子收斂固澀，補腎寧心；芡實、蓮須益腎固精；龍骨收斂固澀，煅制后則收斂固澀之力更專；桑螵蛸固精縮尿，補腎助陽，全方在補腎固精的同時，功專收斂固澀，可用于治療腎虛精虧之陽痿兼早泄者。

4 病案舉例

患者李某，男，40歲，2018年12月20日因勃起不堅1年就診。患者可勃起并進行性生活，但舉而不堅，勃起時感會陰部疼痛。自訴偶感精神壓力大，喜太息，胸脅脹滿，納眠欠佳，大便每日1次，小便正常。查體見陰莖外觀正常；舌質暗淡，苔薄白，脈弦。中醫診斷：陽痿，證屬肝氣郁結型。治以疏肝解郁，補腎活血。處方：淫羊藿20 g，巴戟天20 g，柴胡15 g，郁金15 g，白芍20 g，甘草泡地龍10 g，蜈蚣3條，毛冬青30 g，槐花15 g，生地黃15 g。處方14劑，每日1劑，水煎至200 mL，溫服。

2019年1月10日二診：述勃起狀況同前，胸脅脹滿感較前好轉，納眠可，仍感會陰部疼痛，仍以上方去槐花，加黃柏15 g、刺蒺藜15 g、燙水蛭10 g。處方14劑，每日1劑，水煎至200 mL，溫服。

2019年1月25日三診，自訴自覺癥狀較前好轉，續服二診方10劑。后經電話隨訪，訴癥狀好轉，生活正常。

按：生活方式的改變及睡眠不規律易耗損肝腎之陰，出現肝腎虧虛；精神壓力大，所愿不遂，肝郁氣滯，血行不暢，宗筋不用則致陽痿。崔學教教授采用柴胡、郁金、槐花疏肝清熱，加入蟲類藥如地龍、蜈蚣通經活絡；二診時根據患者突出癥狀，加重蟲類藥活血通經功效，臨證多見效驗[8-10]。

綜上，本研究通過數據挖掘方法研究崔學教教授臨床治療陽痿的用藥規律，初步揭示了崔教授對陽痿臨證的一般用藥特點。因陽痿患者的病程相對較長，肝腎虧虛后易致氣滯血瘀，故治療時在補腎助陽的同時，不忘疏肝行氣，活血祛瘀，使肝經調達，脈絡得通，氣機通暢，血液充盈，當舉則舉[8]。