應用皮質激素治療肝衰竭存在什么爭議?

陳從新,王莉蘋

2003年我們發表了應用皮質激素阻斷肝衰竭發展的研究論文[1],2005年被《肝衰竭診療指南》引用[2]。17年過去了,針對該問題的研究一直沒有進展。2018年版《肝衰竭診治指南》說,對非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝炎和急性酒精中毒(重癥酒精性肝炎),可考慮腎上腺皮質激素治療(甲強龍,1.0 ～1.5 mg?kg-1?d-1)(Ⅲ),治療中需密切監測,及時評估療效和并發癥。這可能是沒有異議的。但指南接著說,對其他原因所致的肝衰竭前期或早期,若病情發展迅速且無嚴重感染、出血等并發癥者,可酌情短期應用(Ⅲ)[3]。在國內的學術會議上,當講者被問及此問題時,也大多持這種觀點,他們認為皮質激素的應用會短期發揮非特異性的減輕肝內炎癥、降低黃疸的作用,但繼續應用,不但無效,還會導致不良反應的發生。

我們仍然秉持無論什么原因的肝衰竭,尤其是病毒性或不明原因的肝衰竭,在前期或早期伴有明顯的消化道癥狀(向肝衰竭發展)時,在沒有更好的處理方法之前,應該立即、堅決地靜脈應用皮質激素阻斷病情發展。我們的經驗是給予氫化可的松琥珀酸鈉100～150 mg.d-1,大多數病人消化道癥狀迅速改善,黃疸逐漸消退。然后,按照黃疸消退在前,激素減量在后的原則(表1),逐漸減量至停用,可能需要數周時間。我們堅決反對所謂的小劑量或短期應用皮質激素的方法,那樣只會導致黃疸大幅反彈,病情加重。如果你是反對派或者沒有應用激素的經驗,你壓根就不要應用激素,用你自己熟悉的方法治療。我們精心繪制了兩張圖(圖1、圖2)來說明我們對應用皮質激素治療肝衰竭的方法和態度,供臨床醫生參考。

表1 應用皮質激素阻斷肝衰竭進展減量原則

本期發表了范文瀚和紀宇欣等撰寫的糖皮質激素治療肝衰竭的機制和臨床療效研究進展[4,5]。由于慢性肝衰竭是不需要應用皮質激素治療的,因此需要對肝衰竭分型的定義進行一番審核。我們一貫堅持在肝硬化基礎上發生的肝衰竭才是慢性肝衰竭,而有人解讀指南所說的：在慢性肝病基礎上,短期內出現急性肝功能失代償和肝功能衰竭的臨床表現的慢加急性肝衰竭也可以發生在肝硬化基礎上,那為什么不在慢性肝病的后面用括號注明包括慢性肝炎和肝硬化而容易在臨床引起歧義呢?臨床又如何與真正的慢性肝衰竭鑒別呢?再看指南給出的慢性肝衰竭的定義,在肝硬化基礎上,緩慢出現肝功能進行性減退導致的以反復腹水和/或肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償。按照這個定義,慢性肝衰竭的診斷是否還需要滿足肝衰竭診斷的基本條件,即血清總膽紅素達到171 μmol/L和INR＞1.5了呢?如果需要,如何與你們所謂的慢加急性肝衰竭鑒別呢?如果不需要,那又如何與失代償期肝硬化鑒別呢?

圖1 應用皮質激素的指征、時機和療效模擬圖

圖2 我們反對短程應用皮質激素治療肝衰竭

我們鼓勵臨床醫生復習自己科過去5～10年診治過的肝衰竭病例,總結回答以下問題：1,病死率是多少?2,患者入院時的臨床分期如何?特別注意有多少病例是在入院后病情發展至肝衰竭的?如果有一些病例是在你的診治過程中發展至肝衰竭的,說明你在阻斷肝衰竭發展方面還缺乏手段。我們附幾篇有關皮質激素治療肝衰竭的文獻供大家參考[6-8]。