非均勻性脂肪肝患者腹部超聲表現(xiàn)和血脂變化特點(diǎn)*

柳 健,朱峰發(fā),唐 娟

脂肪性肝病是常見的臨床病癥,包括脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化等多種肝臟病理性改變,影響患者的肝功能。脂肪肝是可逆性病癥,早期診斷和治療有助于病情的控制,改善預(yù)后[1,2]。目前,公認(rèn)的臨床診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)為肝穿刺活檢,因其為有創(chuàng)檢查,難以在臨床上廣泛開展。因此,目前臨床上首選的檢查方法為超聲檢查[3,4]。從組織學(xué)上,可將脂肪肝分為均勻性脂肪肝和非均勻性脂肪肝。前者超聲診斷時(shí)圖像特征典型,能明確診斷,而后者又稱之為局灶性脂肪肝,發(fā)病率較低,超聲檢查圖像不典型,無占位性效應(yīng),區(qū)域內(nèi)血管結(jié)構(gòu)正常,對(duì)周圍解剖結(jié)構(gòu)無推移或擠壓現(xiàn)象,正常肝區(qū)域與脂肪浸潤區(qū)域混雜,易與占位性病變混淆,導(dǎo)致誤診[5,6]。肝臟是機(jī)體代謝脂質(zhì)的重要場(chǎng)所,脂肪肝患者肝臟過度聚積脂肪,脂質(zhì)代謝紊亂,肝功能異常。脂肪肝患者常患有高脂血癥、高尿酸血癥,說明脂肪肝與血糖、血尿酸和血脂的代謝密切相關(guān)[7]。血清學(xué)指標(biāo)檢驗(yàn)的安全性高,不受檢查者的主觀影響,有助于對(duì)非均勻性脂肪肝的臨床診斷。我們采用超聲結(jié)合血生化指標(biāo)檢查,探討了對(duì)非均勻性脂肪肝的診斷和鑒別診斷價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2018年12月我院診治的非酒精性非均勻性脂肪肝患者90例,男58例,女32例;年齡23～69歲,平均年齡為(45.3±2.4)歲。其中合并有高血壓21例,糖尿病18例。I型(局部浸潤型)23例、II型(葉段浸潤型)29例和III型(彌漫性非均勻浸潤型)38例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有血液或免疫缺陷性疾病;②存在心、腦、腎等臟器疾病。選擇同期在我院體檢的健康者30例作為對(duì)照組,男25例,女5例;年齡21～70歲,平均年齡為(45.6±2.3)歲。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意,所有研究對(duì)象或患者家屬簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查 使用GE Vivid 7D超聲診斷儀,探頭為凸陣式,頻率為3.5～7.5 MHz。晨起空腹,取仰臥位,常規(guī)掃查肝、膽、脾所在區(qū)域,特別關(guān)注肝臟大小、形態(tài)、被膜、邊界、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)和內(nèi)部回聲強(qiáng)弱,記錄不均勻區(qū)域的詳細(xì)情況,包括形態(tài)、位置、范圍、有無包膜、內(nèi)部回聲性質(zhì)、邊界回聲和鄰近解剖結(jié)構(gòu),并與正常肝臟信號(hào)比較。不同浸潤型非均勻性脂肪肝的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：I型(局部浸潤型)：肝內(nèi)可見強(qiáng)回聲、小片狀光團(tuán);II型(葉段浸潤型)：脂肪浸潤累及區(qū)域與肝葉段吻合,浸潤范圍大;III型(彌漫性非均勻浸潤型)：僅小片狀正常區(qū)為弱回聲區(qū),脂肪浸潤累及大部分肝實(shí)質(zhì)。

1.3 血生化檢測(cè) 使用日立7170A全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血尿酸(UA)、鐵蛋白(SF)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),率的比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非均勻性脂肪肝患者腹部超聲表現(xiàn) 超聲檢查非均勻性脂肪肝聲像圖表現(xiàn)特點(diǎn)主要為肝臟組織前部回聲增強(qiáng),后方回聲衰減,肝臟內(nèi)血管明顯減少,紋理不清。在脂肪浸潤不均勻的部分,邊緣不清晰,呈高回聲。局灶浸潤型脂肪肝僅表現(xiàn)為小片內(nèi)實(shí)質(zhì)浸潤,而在彌漫性脂肪肝整個(gè)肝臟均呈彌漫性浸潤,僅小部分肝實(shí)質(zhì)區(qū)域呈相對(duì)正常。門靜脈主干、膽囊床和肝被膜下肝實(shí)質(zhì)內(nèi)呈強(qiáng)回聲,邊緣呈弱回聲、清晰,呈斑片狀或類圓型,無血管繞行或腫塊效應(yīng)。在90例患者中,均可見相對(duì)獨(dú)立的異常回聲區(qū),其中I型(局部浸潤型)23例(25.6%)：多發(fā)于肝右葉,少數(shù)肝臟呈不規(guī)則楔型,大多數(shù)肝臟形態(tài)大小和邊緣無明顯改變,與正常肝組織界線模糊,無包膜,無立體球狀征象,多呈3～5 cm片狀征象,邊界不清晰,內(nèi)部回聲呈均勻致密片狀高回聲,可見局限性不規(guī)則高回聲區(qū),回聲強(qiáng)度呈外周遞減趨勢(shì);II型(葉段浸潤型)29例(32.2%)：與正常肝組織界線較清楚,受侵葉段呈高回聲;III型(彌漫性非均勻浸潤型)38例(42.2%)：多發(fā)于尾狀葉內(nèi)、膽囊窩旁、門靜脈及其分支周圍,呈低回聲,無占位效應(yīng)(圖1)。

2.2 脂肪肝與正常人血生化指標(biāo)比較 III型脂肪肝患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿酸和鐵蛋白水平顯著高于健康人(P＜0.05,表1)。

2.3 脂肪肝與健康人血脂和肝功能指標(biāo)水平比較II型和III型脂肪肝患者血脂和肝功能指標(biāo)顯著高于健康人(P＜0.05,表2)。

圖1 非均勻性脂肪肝患者腹部超聲表現(xiàn)

表1 脂肪肝與健康人血生化指標(biāo)(±s)比較

表1 脂肪肝與健康人血生化指標(biāo)(±s)比較

與健康人比,①P＜0.05

例數(shù) FBG(mmol/L) HbA1c(%) UA(μmol/L) SF(μg/L)健康人 30 4.8±0.5 4.7±0.5 354.2±37.8 175.1±98.4 I型 23 5.1±0.7 5.3±0.8 367.1±38.5 201.3±98.5 II型 29 5.4±0.7 5.7±0.8① 379.2±45.8 254.2±98.7①III型 38 6.3±0.8① 6.9±0.9① 418.3±40.5① 287.3±105.1①

表2 脂肪肝與健康人血脂和肝功能指標(biāo)水平( ±s)比較

表2 脂肪肝與健康人血脂和肝功能指標(biāo)水平( ±s)比較

與健康人比,①P＜0.05

例數(shù) TC(mmol/L) TG(mmol/L) AST(IU/L) ALT(IU/L) GGT(IU/L)健康人 30 3.8±0.6 1.4±0.3 24.2±9.3 30.2±13.4 29.8±10.1 I型 23 4.1±0.6 1.7±0.5 32.4±12.2 36.7±16.9 32.5±22.7 II型 29 4.3±0.7① 2.0±1.1① 51.5±13.4① 40.1±25.4 48.7±26.4①III型 38 4.7±0.8① 3.2±1.5① 60.2±18.7① 54.2±29.8① 59.3±31.2①

3 討論

脂肪肝是肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度堆積導(dǎo)致的非單因素影響的代謝性疾病。隨著病情的發(fā)展,最終一些人會(huì)發(fā)展至肝纖維化和肝硬化。目前,脂肪肝的臨床檢查金標(biāo)準(zhǔn)為肝穿刺病理學(xué)檢查,為有創(chuàng)檢查,不利于臨床工作的開展。因此,選擇合適的檢測(cè)手段有助于明確脂肪肝病變程度,對(duì)治療和后期療效監(jiān)測(cè)意義重大。超聲檢查操作簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、普及率高,已在脂肪肝的臨床診斷中廣泛使用[9,10]。根據(jù)超聲診斷圖像特點(diǎn),可將脂肪肝分為均勻性和非均勻性兩大類。均勻性脂肪肝的超聲圖像表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲明顯高于腎臟,且近場(chǎng)彌漫增強(qiáng),遠(yuǎn)場(chǎng)衰減。隨著脂肪肝病情進(jìn)展,肝內(nèi)紋理和血管由清晰變?yōu)椴磺逦?甚至不顯示,呈典型的近場(chǎng)高回聲、中場(chǎng)等回聲、遠(yuǎn)場(chǎng)低回聲的“三層”現(xiàn)象。非均勻性脂肪肝的超聲圖像表現(xiàn)為左肝內(nèi)葉和右肝前葉呈弱回聲,與占位性病變類似,容易與血管瘤、小肝癌或肝膿腫等病癥混淆[11,12]。

本研究發(fā)現(xiàn)非均勻性脂肪肝的超聲聲像圖特點(diǎn)主要為肝臟組織前部回聲增強(qiáng),后方回聲衰減,肝臟內(nèi)血管明顯減少,紋理不清,是由于肝臟內(nèi)脂肪以脂蛋白的形式在肝細(xì)胞內(nèi)沉積,脂蛋白顆粒使聲束傳播界面增加,導(dǎo)致大部分聲束發(fā)生反射和散射現(xiàn)象,因此組織前部回聲增強(qiáng),少部分聲束發(fā)生透射或繞射,因此組織后方回聲衰減。脂肪浸潤不均勻的部分邊緣不清晰,呈高回聲。非均勻性脂肪肝的主要特點(diǎn)為區(qū)域內(nèi)通過的血管結(jié)構(gòu)正常,未推移擠壓周圍的解剖結(jié)構(gòu),無占位效應(yīng)。

90例患者均可見相對(duì)獨(dú)立的異常回聲區(qū),其中I型(局部浸潤型)23例、II型(葉段浸潤型)29例(32.2%)和 III型(彌漫性非均勻浸潤型)38例(42.2%)。局灶浸潤型脂肪肝僅小片肝實(shí)質(zhì)浸潤,單發(fā)高回聲結(jié)節(jié)易于肝血管瘤混淆,多灶浸潤型脂肪肝無靶環(huán)樣表現(xiàn),與高回聲型轉(zhuǎn)移癌類似。葉段浸潤型脂肪肝浸潤范圍較大,累及區(qū)域與肝葉段吻合,臨床檢查中要與大范圍的肝臟占位性病變相鑒別。彌漫非均勻浸潤型脂肪肝肝實(shí)質(zhì)呈高回聲,僅小片區(qū)域正常,多處呈大小不一的低回聲區(qū),形態(tài)不規(guī)則,多呈類球形,邊界清晰,易與低回聲腫塊的小肝癌相混淆。

脂肪肝患者脂肪在肝臟內(nèi)逐漸堆積,導(dǎo)致肝細(xì)胞變性,肝功能出現(xiàn)異常。大量脂肪堆積時(shí),肝臟糖異生增強(qiáng),由于肝臟脂肪代謝異常,糖向脂肪轉(zhuǎn)化受阻,導(dǎo)致血糖增高[13,14]。鐵是人體必需的微量元素,過量會(huì)毒害細(xì)胞,肝臟是主要的過量鐵儲(chǔ)存器官。因此,鐵過量時(shí)首要毒害的器官為肝臟,導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡[15]。肝臟在機(jī)體脂蛋白代謝中起重要作用,肝功能異常時(shí)脂蛋白的合成和分解出現(xiàn)異常[16-18]。研究認(rèn)為脂肪肝是肝臟內(nèi)甘油三酯合成、分泌異常,肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯合成增高及極低密度脂蛋白合成受阻,導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯不斷堆積引起。血清GGT水平是肝臟損傷的最靈敏酶學(xué)指標(biāo)之一[19,20]。在本研究中,II型脂肪肝患者血清鐵蛋白水平顯著高于健康人,III型患者血糖、尿酸和鐵蛋白水平顯著高于健康人(P＜0.05)。II型患者血清AST和GGT水平顯著高于健康人,III型患者血 TC、TG、AST、ALT和GGT水平顯著高于健康人(P＜0.05),說明脂肪肝患者肝功能紊亂,隨著脂肪肝病情的進(jìn)展,肝功能受損愈加嚴(yán)重。

綜上所述,超聲檢查非均勻性脂肪肝診斷準(zhǔn)確,能鑒別出脂肪肝脂肪浸潤或局限性重度脂肪浸潤的肝組織,結(jié)合血生化指標(biāo)檢測(cè),能為脂肪肝的臨床診斷提供參考依據(jù)。