失代償期乙型肝炎肝硬化患者尿液視黃醇結(jié)合蛋白水平及其臨床意義探討*

王晶晶,李春濤,周衛(wèi)真

腹水是失代償期肝硬化患者最為常見的病癥之一。一旦腹水感染,其5 a病死率會迅速上升至44% ～85%,嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-3]。急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是失代償期肝硬化患者最常見的并發(fā)癥,其臨床表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率嚴(yán)重下降、血肌酐(sCr)和尿素氮迅速上升,是導(dǎo)致死亡的主要原因之一[4]。視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding protein,RBP)作為血液中維生素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,是腎近曲小管損傷的標(biāo)志物[5],但其是否可以作為失代償期肝硬化患者并發(fā)AKI早期診斷的指標(biāo)尚不明確。本研究選擇我院救治的112例失代償期乙型肝炎肝硬化患者,采用ELISA法檢測了尿液RBP水平,分析其與肝硬化嚴(yán)重程度的關(guān)系,并探討其診斷失代償期肝硬化并發(fā)AKI的價(jià)值,以期為評估失代償期乙型肝炎肝硬化患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)判并發(fā)癥發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月～2018年5月我院收治的失代償期乙型肝炎肝硬化患者112例,男性67例,女性45例;平均年齡為(52.9±8.6)歲。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會制定的《失代償期肝硬化及相關(guān)并發(fā)癥診療指南》診斷,其中診斷AKI為在48 h內(nèi),sCr水平升高大于26.5μmol/L或7 d內(nèi)sCr升高大于基線1.5倍。本組失代償期肝硬化并發(fā)AKI患者43例,未并發(fā)AKI患者69例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病因引起的肝硬化;②合并高血壓和糖尿病;③合并冠心病、風(fēng)濕免疫性疾病等易引發(fā)肝腎損傷的疾病;④近期應(yīng)用過腎毒性藥物引發(fā)的AKI;⑤患有腎病;⑥合并腫瘤。另選擇同期在我院健康體檢者35例作為對照組,男性22例,女性13例;平均年齡為(51.6±9.3)歲。兩組受試者在性別(x2=0.103,P=0.748)和年齡(t=0.766,P=0.445)方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有受試者均知情研究內(nèi)容,并簽署了知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 資料收集 收集受試者性別、年齡、微量白蛋白(mAlb)、估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)、RBP、血鈉、TBIL、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PTA、NH3+、血小板計(jì)數(shù)、上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)和AKI等資料,并錄入Excel軟件。

1.3 指標(biāo)檢測 采用ELISA法檢測尿液RBP水平(試劑盒購自南京建成生物工程研究所);使用日本日立公司生產(chǎn)的7600型全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo);使用日本希森美康株式會社生產(chǎn)的Sysmex全自動血凝分析儀檢測凝血酶原時(shí)間(PT);使用貝克曼-庫爾特公司的血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)。

1.4 腹水嚴(yán)重程度判斷 根據(jù)超聲檢查結(jié)果及患者腹脹程度判斷腹水嚴(yán)重程度。輕度腹水為僅在超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水;中度腹水為患者伴有中度腹脹和對稱性腹部隆起;重度腹水為患者有大量腹水并伴有嚴(yán)重的腹脹。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0和Medcalc 15.2.2軟件。首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),對正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用S-N-K檢驗(yàn),對方差不齊的計(jì)量資料以[M(Q1,Q3)]表示,采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。構(gòu)建尿RBP診斷失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI的ROC曲線,計(jì)算曲線下面積(AUC)。取約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)最大處為診斷的截?cái)帱c(diǎn)。P＜0.05被定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者尿RBP水平比較 失代償期肝硬化患者尿液RBP水平為(2.2±1.0)mg/L,顯著高于對照組【(0.3±0.1)mg/L,P＜0.05】。

2.2 不同程度肝硬化患者有關(guān)指標(biāo)比較 重度腹水患者尿RBP和尿mAlb水平均顯著高于輕度腹水組和中度腹水組,eGFR水平顯著低于輕度腹水和中度腹水患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);中度腹水患者尿RBP和尿mAlb水平均顯著高于輕度腹水患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);重度腹水患者sCr水平與中度腹水患者比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但顯著高于輕度腹水患者(P＜0.05,表1)。

2.3 失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI的單因素分析單因素分析顯示,繼發(fā)AKI組和未繼發(fā)AKI組在血小板計(jì)數(shù)和上消化道出血方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),而在 mAlb、eGFR、RBP、血鈉、TBIL、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PTA、NH3+、肝性腦病和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,表2)。

表1 三組尿指標(biāo)和sCr水平( ±s)比較

表1 三組尿指標(biāo)和sCr水平( ±s)比較

與輕度腹水組比,①P＜0.05;與中度腹水組比,②P＜0.05

腹水 例數(shù) RBP(mg/L) mAlb(mg/L) eGFR(mL/min/1.73m2) sCr(μmol/L)輕度 31 1.0±0.4 12.8±3.9 75.1±15.2 80.4±11.9中度 53 2.5±0.7① 17.8±4.1① 69.3±16.4 89.8±14.4①重度 28 3.2±0.6①② 24.9±7.7①② 58.3±13.9①② 92.8±14.0①

表2 并發(fā)AKI與未發(fā)生AKI患者臨床資料[(%,(±s),M(Q1,Q3)]比較

表2 并發(fā)AKI與未發(fā)生AKI患者臨床資料[(%,(±s),M(Q1,Q3)]比較

AKI(n=43) 無AKI(n=69) t/x2/Z P mAlb(mg/L) 21.3±7.8 16.3±5.3 3.739 0.001 eGFR(mL/min/1.73m2) 61.5±14.2 72.3±16.7 -3.509 0.001 RBP(mg/L) 3.0±0.9 1.8±0.8 7.835 0.001血鈉(mmol/L) 119.7(117.8,127.5) 131.5(128.2,135.7) 6.415 0.001 TBIL(μmol/L) 228.3(94.5,342.4) 44.7(35.0,55.6) 7.378 0.001白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L) 10.2±2.9 3.5±2.5 12.965 0.001血小板計(jì)數(shù)(×109/L) 60.0±19.5 65.3±19.7 1.390 0.167 PTA(%) 38.4±12.3 73.5±11.6 15.217 0.001 NH3+(μmol/L) 78.4±14.6 37.8±12.3 15.800 0.001上消化道出血 16(37.2) 28(40.6) 0.126 0.722肝性腦病 22(51.2) 8(11.6) 21.150 0.001自發(fā)性腹膜炎 28(65.1) 10(14.5) 30.285 0.001

2.4 尿RBP預(yù)判失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI的效能分析 尿RBP水平診斷失代償期肝硬化患者繼發(fā) AKI的 AUC 為0.856(95%CI：0.777 ～0.915),約登指數(shù)為0.655,對應(yīng)的最佳截?cái)帱c(diǎn)為2.6 mg/L,其診斷的敏感度和特異度分別為81.4%和84.1%(圖1)。

圖1 尿RBP診斷失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI的ROC曲線

3 討論

AKI是失代償期肝硬化患者常見的繼發(fā)性疾病之一,具有治療困難、住院時(shí)間長和病死率高等特點(diǎn),嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7]。目前,國內(nèi)外尚無治療失代償期肝硬化并發(fā)AKI的特效藥物的報(bào)道[8]。因此,及時(shí)對患者病情進(jìn)行早期評估并采取積極有效的治療,對控制患者病情及降低患者病死率具有重要的臨床意義。有研究[9,10]報(bào)道,RBP為維生素A轉(zhuǎn)運(yùn)的特異性運(yùn)載體,通常在尿液中排泄量甚微,只有當(dāng)患者腎近曲小管受損時(shí),RBP的排泄量才會增加。為評估失代償期乙型肝炎肝硬化患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)判相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,本研究選擇2015年5月以來我院救治的112例失代償期乙型肝炎肝硬化患者,觀察了尿RBP檢測的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究通過比較失代償期乙型肝炎肝硬化患者和健康受試者尿液RBP水平,發(fā)現(xiàn)失代償期乙型肝炎肝硬化患者尿液RBP水平明顯高于健康受試者,表明RBP可能與失代償期乙型肝炎肝硬化發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。為證明上述推斷,我們比較了不同程度失代償期肝硬化患者尿液RBP水平變化,發(fā)現(xiàn)伴隨失代償期乙型肝炎肝硬化患者病情加重,其尿液RBP水平隨之升高,表明RBP可能是判斷失代償期肝硬化患者病情的潛在標(biāo)志物。大量研究[11-13]均證實(shí)mAlb和sCr在人體尿液中的含量及eGFR能夠反映腎臟的健康狀況。為進(jìn)一步探討RBP與失代償期乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)AKI的關(guān)系,我們比較了并發(fā)43例AKI與69例未發(fā)生AKI患者臨床資料,結(jié)果顯示 mAlb、eGFR、RBP、血鈉、TBIL、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PTA、NH3+、肝性腦病和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎均可能與失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI有關(guān)。eGFR作為反映腎功能狀況的指標(biāo)之一,能反映腎臟排毒的能力。有研究[14]證實(shí),eGFR＜68 ml/min為腎功能損傷的判斷界限,與本研究結(jié)果相符。失代償期肝硬化患者極易引發(fā)感染,感染后白細(xì)胞升高,引發(fā)腎血管收縮,導(dǎo)致患者并發(fā)AKI[15]。肝硬化患者常常出現(xiàn)低鈉血癥,可能是由于機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)引起,肝腎綜合征的靈敏預(yù)測因子是低血鈉水平,與有關(guān)研究[16]結(jié)果一致。PTA是判斷肝臟損傷程度的重要指標(biāo)。當(dāng)PTA＜60%時(shí),由于肝功能受損會引發(fā)其他臟器功能受到影響[17]。有研究[18]顯示,腎臟的調(diào)節(jié)功能依賴中樞神經(jīng)系統(tǒng),肝性腦病導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損從而影響腎臟調(diào)節(jié)功能,導(dǎo)致腎功能受損,因此肝性腦病可能與失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI具有相關(guān)性。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎作為肝臟疾病并發(fā)癥將增大肝臟疾病的治療難度,嚴(yán)重威脅肝硬化患者的健康,與本研究結(jié)果一致[19]。有研究[20]顯示,目前防止失代償期乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的唯一方法是早期干預(yù)、提前預(yù)防。為及時(shí)對失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI進(jìn)行判斷,我們通過ROC曲線評估尿RBP水平預(yù)判失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI的效能,結(jié)果顯示尿RBP水平診斷失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI的 AUC為0.856,表明RBP預(yù)判失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI具有較高的準(zhǔn)確性,可作為臨床診斷、預(yù)判失代償期肝硬化患者病情及繼發(fā)AKI的標(biāo)志物。

綜上所述,失代償期肝硬化患者尿RBP含量明顯高于健康受試者,且隨著患者病情的加重其水平升高,可作為輔助診斷失代償期肝硬化患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)判失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI的生物標(biāo)志物。本研究為初步研究,其結(jié)論仍需多中心、大樣本研究驗(yàn)證,以避免因樣本量及地域等限制所造成的研究結(jié)果的不準(zhǔn)確性。