SMI、CDFI和增強CT檢查TACE術治療的原發性肝癌患者癌組織血供顯像效果比較*

陳亮,段海峰,余紅星

原發性肝癌(primary liver cancer,PLC)屬臨床常見的惡性腫瘤。據報道,世界范圍內PLC的發病率占男性常見惡性腫瘤的第五位,占女性常見惡性腫瘤的第七位,而外科手術治療5 a生存率為26%～57%。因起病隱匿,被發現者多數已失去了外科手術的機會,僅5% ～15%患者適宜手術治療[1]。目前,因經肝動脈灌注化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)具有微創、見效快、安全性好等優勢,已被認為是無法手術切除的中晚期PLC患者的首選治療手段,但術后腫瘤完全壞死率僅為22% ～29%,可能與腫瘤雙重供血、血管栓塞不完全或栓塞后側枝血管生成等有關,故TACE術后準確評價栓塞效果尤為重要[2]。現階段,臨床上主要評估方法包括增強電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)、彩色多普勒血流成像((color Doppler flow imaging,CDFI)、超微血管成像(superb micro-vascular imaging,SMI)等。既往報道認為,增強CT可評價經TACE治療的腫瘤是否復發,并可判斷是否需要再次行TACE治療。CDFI可顯示腫瘤及其相關血管血流動力學改變,在TACE術后評價療效優勢明顯,而SMI作為一項高分辨率的血流顯示技術,空間分辨率高,可清晰地顯示低血流圖像和高幀頻成像,在評價TACE術后療效方面具有較大的潛力[3-5]。我們采用 SMI、CDFI和增強 CT檢查,評估了TACE術后肝癌血供顯像的改變,旨在為臨床診治提供參考,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年4月～2019年4月我院收治的PLC患者135例,男93例,女42例;年齡23～75歲,平均年齡為(55.2±13.0)歲。診斷參照《原發性肝癌診療規范(2011年版)》的標準[6],具有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染證據和肝硬化基礎,具有典型的PLC影像學特征,多排CT和(或)動態對比增強MRI顯示肝臟占位性病變,動脈期呈快速不均質血管強化,延遲期或靜脈期快速消退,血清甲胎蛋白(AFP)水平為400μg/L或以上,且持續1個月以上,或AFP為200μg/L或以上,持續2個月以上,排除生殖系胚胎源性腫瘤、轉移性肝癌、活動性肝病、妊娠等其他原因所致的AFP升高。所有患者均首次接受TACE術,符合手術指征,入組前3個月內未接受過化療、射頻消融等治療,腫瘤直徑≤10 cm,肝功能Child-Pugh分級為A級或B級。排除標準：(1)轉移性肝癌;(2)腫瘤遠處廣泛轉移,預計生存期小于3個月;(3)伴心、腎、肺等重要器官疾病或精神疾病;(4)凝血功能嚴重障礙;(5)肝功能Child-Pugh C級;(6)側支血管形成、膽管癌栓、門靜脈主干癌栓形成或下腔靜脈癌栓;(7)嚴重的門脈高壓、胃底和食管賁門靜脈重度曲張,存在破裂出血的危險;(8)既往有上消化道出血病史、全身性感染或膿毒血癥病史;(9)合并高度腹水、黃疸;(10)腫瘤占全肝70%或以上;(11)過敏體質或對本研究應用的造影劑過敏者;(12)妊娠或哺乳期女性。患者及其家屬簽署知情同意書,本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 TACE治療 按照參考文獻[7]進行。

1.3 SMI、CDFI和增強CT檢查 在TACE術后30 d進行檢查。使用Vivid 7型全數字彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司),使用頻率為2.0～5.0 MHz的375BT凸陣探頭,配有SMI和CDFI成像軟件及微血管成像(Commune)軟件。患者空腹,取仰臥位,常規切面選擇橫突下縱和橫切面、右肋下斜面、右肋間切面,合理調節儀器,清晰顯示肝臟病灶內部血流,確保無偽彩影。設置CDFI量程為9.4～15.7 cm/s,幀頻為6～10幀/s,并設置SMI量程為1.2～4.7cm/s,幀頻為40～50幀/s。再設置灰階增益80～100 dB,彩色增益40～50 dB,動態范圍為55 dB,濾波為6。訓練患者屏氣,持續3～5 min,先后啟動 CDFI和SMI模式,探查肝臟病灶內部及其周圍血供情況,獲取圖像資料后存于移動硬盤,以便后續閱片分析。當CDFI和SMI顯示肝臟病灶內部有點狀或條狀血流信號,則判斷為有血供。使用Aquilion 64排螺旋CT機(日本東芝公司),設置增強掃描參數,管電流為580 mA,管電壓為120 kV,層厚為5 mm,層間隔為5 mm,螺距為1.375。應用碘普羅胺注射液(優維顯,BayerSchering PharmaAG,注冊證號H20030506)為造影劑,獲取動脈期、門脈期和延遲期圖像,由2名資深放射診斷醫師采用雙盲法閱讀CT片并判斷結果。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理數據,計數資料以百分率(%)表示,組間行x2檢驗,計量資料以(±s)表示,組間行t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料情況 在135例PLC患者中,發現病灶168個,其中單發病灶105例,多發病灶30例(63個病灶);病灶大小為0.7～5.0 cm,平均為(2.9±1.2)cm;病灶位于肝右葉108個,肝左葉45個,左右葉交界處15個。

2.2 影像學表現情況 SMI成像顯示,受心動周期的影響,病灶伴噪聲存在,腫瘤內部存在條狀或點狀血流信號,病灶周圍伴條狀或點狀血流信號,表現為滋養血管自門靜脈或肝動脈發出后,走行彎曲,粗細不均,伸入病灶內部或順著病灶周圍行走;CDFI成像顯示,病灶呈等回聲,內部回聲不均勻,邊界不清晰,形狀規則,周圍未見明顯的暈環,病灶周圍出現點狀血流信號;增強CT成像顯示,術后病灶多數為碘油沉積(圖1)。

圖1 TACE術后PLC患者腹部影像學表現

2.3 SMI、CDFI和增強CT對病灶血供檢出情況比較SMI、CDFI和增強 CT病灶血供檢出率分別為54.2%(91/168)、25.0%(42/168)和 84.5%(142/168),其中增強CT病灶血供檢出率顯著高于SMI或CDFI(x2=36.426,P=0.000;x2=120.137,P=0.000),SMI病灶血供檢出率顯著高于CDFI(x2=29.880,P=0.000)。

2.4 SMI、CDFI和增強CT對不同大小病灶血供的檢出情況比較 針對直徑＜2.0cm或≥2.0cm的病灶,SMI或CDFI病灶血供檢出率均顯著低于增強CT(P＜0.05),SMI病灶血供檢出率顯著高于CDFI(P＜0.05,表1)。

表1 三種方法對不同大小病灶血供檢出率(%)比較

3 討論

據報道,中晚期PLC患者TACE術后1 a、2 a和3 a生存率分別為53%、40%和20%[8]。另有報道顯示,TACE術后1 a和3 a生存率分別為63.2%和27.0%[9]。可見,TACE能延長PLC患者生存期,改善其預后。但TACE通常難以使腫瘤完全壞死,肝臟腫瘤受肝動脈-門靜脈雙重供血,在術后往往腫瘤血管再通,導致病灶內碘油沉積不足,腫瘤難以徹底滅活,具有較高的復發率[10]。因此,尋找高效、快速、準確判斷TACE術后療效的方法,明確腫瘤壞死程度,已成為臨床研究的重點。

臨床上判斷TACE術后療效主要采用超聲造影、數字減影血管造影技術、增強 CT、CDFI、SMI等方法。以往報道認為雖然超聲造影能清晰顯示肝腫瘤滋養血管分布情況,辨別病灶滋養血管構架、形態、數目,但針對呼吸能力配合較差和肝右葉嚴重萎縮者,第一肝門和肝靜脈往往顯示不清,導致最佳造影圖像無法獲取,影響判斷結果;數字減影血管造影技術可清晰顯示病灶內部新生血管特征,但其屬有創檢查,無法清楚顯示分化較好的原發性小肝癌病灶;增強CT主要通過分析碘油沉積不完全區內病灶動態增強強化規律來判斷腫瘤是否存活,在TACE術后腫瘤復發評價中具有重要的意義[11,12]。CDFI屬傳統血流檢測技術,具有操作方便、無創、可重復多次檢查等優勢,能清楚顯示腫瘤內碘化油沉積類型與腫瘤壞死的關系,根據各器官血流動力學圖像和頻譜分析腫瘤內、周邊搏動血流及其局部血管位置,評估病灶周邊或腫瘤內部門脈血流情況,但無法直觀顯示低速微小血管,在消除組織運動偽影的同時也濾除了病灶本身細微的血流信號,故在顯示微細血管方面的靈敏度較差[13]。SMI作為基于彩色多普勒原理基礎上發展而來的一項血流顯示新技術,主要經智能化計算及測量方法,準確區分低速血流與組織運動形成的多普勒信號,提取并顯示傳統多普勒超聲作為噪聲濾掉的低速血流信息,將最細微低速血流信息存儲,在無需使用造影劑情況下,清晰、高幀頻實現低流速微小血管可視化,反映組織血流灌注情況,目前已被廣泛用于診斷甲狀腺病變、乳腺病變、頸動脈斑塊、淋巴結病變和肝臟病變等疾病[14]。但目前針對TACE術后PLC患者腫瘤血供顯像效果方面,鮮有關于使用增強CT、CDFI和SMI的對比報道,故我們針對此方面進行了探討。

本研究結果顯示,SMI和CDFI病灶血供檢出率均顯著低于增強CT檢查,提示增強CT判斷病灶血供的能力優于其他檢查[15]。腫瘤生長和遠處轉移依賴于腫瘤病灶新生血管的形成,而新生血管往往以非芽生或芽生方式向病灶內部及周圍生長[16]。現行血流檢測技術難以檢測病灶內部低速微小血管[17]。CDFI檢測是經濾波技術清除噪聲和偽像,對低速血流信息的采集不夠全面,在顯示病灶內微小血管和低速血流方面有一定的缺陷[18]。有報道顯示,

CDFI僅能清晰顯示病灶內管徑為0.2 mm以上的小靜脈和小動脈血管,無法檢測流速低于1cm/s的低速血流[17]。SMI是采用智能化計算及測量方法顯示血流信息,分析雜波運動特性,能準確區分組織運動形成的多普勒信號和低速血流的多普勒信號,清晰顯示最低流速為0.8cm/s、管徑在0.1 mm以上的低速微小血管,運動偽像較少,幀頻高,分辨率強,無需造影劑也能清晰顯示低速細小血流。

本研究結果顯示,針對直徑≥2.0cm或＜2.0cm的病灶,SMI和CDFI病灶血供檢出率均顯著低于增強CT檢查,與既往報道[19,20]相符。