超聲造影對肝細胞癌與肝轉移癌的鑒別診斷價值分析

劉 瀟,何年安,葉顯俊,劉 力,付文學,陳姣姣

我國是原發性肝癌(primary liver cancer,PLC)的高發國家,發病率和死亡率都高居前列,肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)占到PLC的90%以上,也是最常見的肝臟原發性惡性腫瘤,是我國癌癥防治的重點之一[1-3]。因HCC早期臨床癥狀多不典型,發現時多為晚期,嚴重影響患者預后,早期發現、早期治療意義重大。由于肝臟具有的雙重血供特性,是其他肝外惡性腫瘤遠處轉移生長的理想部位,最高有近一半的惡性腫瘤患者發病時就已經出現了肝內轉移灶[4]。能否盡早診斷肝轉移癌(liver metastases,LM),影響著患者的治療和預后。如何應用影像學技術手段早期發現并做出原發與轉移性肝腫瘤的鑒別診斷,一直受到臨床的關注。超聲因具有便捷性、無創性、檢查費用較低和重復性較好等優點,已成為臨床篩查、診斷和鑒別肝臟局灶性占位的首選方法。在初篩時,能否確定肝臟局灶性占位是原發性還是由其他惡性腫瘤轉移至肝臟,對患者治療方法的選擇和生存率的評估起著非常重要的意義。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)是近年來逐漸應用于臨床的超聲診斷新手段,經外周靜脈注射造影劑微泡后,能夠通過肺循環而進入體循環系統,可以實時地、動態地顯示病灶與周圍肝組織血流灌注和廓清情況,為診斷提供更多有價值的信息。部分HCC與LM在二維聲像圖上的表現較相似,尤其是單發的LM,有時很難鑒別。有研究[5,6]發現,CEUS對肝臟局灶性結節的良惡性鑒別具有重要的作用,但對肝臟惡性病灶是原發灶還是繼發灶的鑒別研究還較少。本文旨在探討HCC與LM在CEUS上的表現特征,并試圖尋找CEUS在HCC與LM鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年～2019年就診于中國科學技術大學附屬第一醫院超聲科的肝臟占位患者117例,經手術、穿刺組織病理學或其他影像學檢查診斷HCC患者77例(共79個病灶),男61例,女16例;平均年齡為(56.26±11.13)歲;經術后或超聲引導下病灶組織穿刺、內鏡下病灶組織活檢或經增強CT/MR檢查診斷的LM患者40例(共41個病灶),男23例,女17例;平均年齡為(62.85±10.24)歲。LM的原發疾病為：結直腸癌、回腸癌19例(47.5%),膽囊癌、胰腺癌12例(30%),食道癌、胃癌4例(10%),乳腺癌2例(5%),甲狀腺癌、喉癌、卵巢癌各1例(各2.5%)。行 CEUS前,所有患者簽署知情同意書。

1.2 CEUS檢查 使用聲科Supersonic聲藍彩色多普勒超聲診斷儀,探頭C1-5或飛利浦Philips IE Elite彩色多普勒超聲診斷儀,探頭C1-5或邁瑞Mindray Resona7彩色多普勒超聲診斷儀,探頭C1-5。首先,常規超聲掃查全肝,觀察確定目標病灶,記錄病灶的位置、大小和回聲等信息。然后,將各儀器切換至CEUS模式,調節儀器條件至最佳,對目標病灶行CEUS檢查。應用意大利Bracoo公司生產的聲諾維(SonoVue)造影劑。在患者肘部建立靜脈通道,訓練患者呼、吸和屏氣等動作,使病灶最滿意顯示。在使用造影劑前迅速震蕩,使其混勻,團注造影劑2.4 ml后,用生理鹽水5 ml迅速沖注。同時,啟動計時器,實時動態地觀察病灶的增強模式,記錄并儲存目標病灶以及周圍肝組織的動態增強變化過程,做后期分析,結合時間-強度曲線(time-intensity curve,TIC),評價目標病灶的開始增強時間、增強達峰時間和減退時間。對獲得的所有圖像,由2名超聲科醫生共同閱讀、評價,并達成一致意見。CEUS增強模式可分為3種類型：(1)I型,周邊環狀增強型：動脈期病灶表現為周邊環狀增強,中心不均勻性低增強或者無增強;(2)II型,不均勻增強型：動脈期病灶表現為不均勻性增強,網狀或斑片狀;(3)III型,均勻增強型：動脈期病灶表現為整體高增強,回聲均勻。

1.3 統計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示,采用t檢驗,計數資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組常規超聲表現情況 HCC病灶呈高回聲14個(17.7%),低回聲65個(82.3%)。直徑為(36.94±27.35)mm(12～188 mm,中位為32 mm);LM病灶呈高回聲13個(31.7%),低回聲病灶28個(68.3%)。直徑為(29.66±14.05)mm(9～72 mm,中位為28 mm)。

2.2 兩組CEUS增強模式比較 病灶增強表現見圖1～4,兩組病例增強模式構成比見表1。

表1 兩組CEUS增強模式構成比(%)比較

圖1 HCC病灶雙幅對比動脈期CEUS聲像圖

圖2 HCC病灶雙幅對比門脈期CEUS聲像圖

圖3 LM病灶CEUS雙幅對比動脈期聲像圖

圖4 LM病灶CEUS雙幅對比門脈早期聲像圖

2.3 兩組TIC情況分析 HCC組與LM組病灶CEUS開始增強時間差異無統計學意義(P＞0.05),而達峰時間和減退時間差異有統計學意義(P＜0.05,表2、圖5)。

圖5 兩組TIC分析

表2 兩組病灶CEUS時間(秒)

3 討論

LM與HCC是臨床工作中經常見到的肝臟惡性局灶性占位,兩者在二維超聲圖像上有時非常相似,特別是單發的、暫未發現原發腫瘤的LM,與單發的HCC或多發的HCC與多發的LM之間還比較難鑒別。然而,兩者的治療方案迥異,因而對兩者的鑒別具有重要的意義。本研究采用CEUS這種目前臨床上比較容易實現的檢查新技術,比較了HCC與LM病灶CEUS表現特征,發現兩者的增強模式、達峰時間和減退時間均有顯著的統計學差異,為臨床實現對HCC與LM的鑒別診斷提供了很好的影像學檢查手段。

本研究比較了HCC與LM的造影表現模式,整體均勻性地高增強在兩者中均占比最高,但LM病灶周邊環狀增強、中心呈不均勻性低增強或者無增強的增強模式比例顯著高于HCC病灶(P＜0.05),這對鑒別診斷具有重要的價值。有研究[7]對109個LM病灶觀察了CEUS灌注特征發現,72.5%病灶周邊呈環狀強化。對乳腺良、惡性腫瘤的區域血流動力學灌注特征研究表明,乳腺腫瘤邊緣區域的血管化程度高于中心區域,癌巢與周圍正常組織交界處是微血管最為豐富的區域,所有惡性腫瘤癌巢中心均能見到壞死灶。LM環狀增強的比例高,可能的原因是部分LM順延了原發癌的血管特性[9]。當然,這也可能與轉移灶中心出現壞死有關[10]。HCC作為惡性腫瘤,周邊環狀增強的比例比LM低,可能與肝臟具有雙血供模式、HCC病灶內部血供相對豐富、壞死相對較少有關。

HCC與LM腫瘤病灶中微血管的發生和構成之間存在差別,或許為本研究應用CEUS對兩者的鑒別診斷提供了組織學依據。本研究HCC的CEUS主要表現為動脈期快速整體增強,門脈期快速減退,可能與HCC多在肝硬化的基礎上發生,其血供伴隨著病情的進展也在不斷變化有關[11]。正常肝臟血供門靜脈與肝動脈之比為7：3,在肝硬化發生并發生增生性改變時,肝內肝竇壓力增高,新生的動脈開始出現。當病變進展為早期肝癌后,門靜脈血供進一步減少,新生的動脈繼續增加。隨著腫瘤的生長并趨向于更低分化程度,腫瘤內出現更為豐富的動脈血供。多數研究[12,13]證實,典型的HCC其CEUS呈現“快進快出”的表現,但由于門靜脈參與供血的比例不同[14,15],也會出現“快進慢出”或“快進同出”的傾向,后者為高分化腫瘤的CEUS表現特征[16-18]。

根據血供來源不同,LM的組織類型也不同。在LM的血供中有肝動脈的參與,已經得到了廣泛的共識。有研究[19]表明,門靜脈不參與肝轉移瘤的血供。盡管這種結論還存在爭議,但也在一定程度上反映了LM更多的是由肝動脈供血。本研究兩種腫瘤開始增強時間差異無統計學意義(P＞0.05),但LM病灶增強的達峰時間更短,差異有統計學意義(P＜0.05)。研究顯示,富血供的LM與HCC的達峰時間差異無統計學意義[20]。我們的研究與其結果不一致,可能與他們研究的是富血供的LM病灶,或者剔除了血供不豐富的病灶,而本研究包含了所有病例,未將內部有壞死的病灶剔除。針對HCC與LM在廓清的快慢方面研究較少,本研究結果發現兩組增強的減退時間有顯著性差異(P＜0.05),LM病灶減退時間明顯快于HCC病灶,可能的原因就是肝動脈供血結束后,病灶內因缺乏門靜脈供血,并且LM容易缺血壞死,內部血管網較少,造影劑不易滯留,導致病灶內造影劑的強度迅速下降[21]。

本研究的局限性在于病例數相對較少,LM患者中原發疾病的病種和部分病種的病例數較少,只探討了臨床上在首次超聲發現肝臟局灶性占位時,如何判斷是HCC還是LM這兩種最為常見的疾病,而病灶的CEUS表現與PLC中另一種相對較少見的膽管細胞癌如何鑒別?確定是LM后能否進一步判斷是哪種惡性腫瘤轉移至肝臟的?這些都會對臨床診斷和治療方法的選擇提供更大的幫助,這也有待于擴大樣本量后進一步研究。

綜上所述,“快進”是HCC和LM病灶的共同CEUS特征,而LM的增強達峰時間和減退時間較HCC病灶更快,并且周邊環狀增強的發生率更高,為CEUS在臨床上鑒別HCC與LM提供了很好的幫助。