應用肝臟影像報告與數據管理系統診斷肝細胞癌的價值研究*

石瑩瑩,王元喜

目前,診斷肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的主要方法是血清學和影像學等非創傷性檢查,可以幫助決定治療方案[1,4]。國內外研究推薦對HCC高風險人群積極行肝臟影像學檢查,常用的檢查方法有超聲、CT、MR和DSA等。影像學檢查所表現的特征對于HCC早期診斷極其重要[5]。MR可能比CT診斷HCC的敏感性更高[6],尤其是DWI技術的應用受到了臨床的廣泛關注[7]。治療HCC的主要方法包括介入指導下手術、栓塞化療、射頻消融等[8],而影像學檢查在評估HCC治療后的效果方面也很重要[9]。自從2011年美國放射學會(American College of Radiology,ACR)發布肝臟影像報告與數據管理系統(liver imaging reporting and data system,LI-RADS)[10]以來,使得CT和MR等影像學檢查的診斷更為準確,而且LI-RADS應用軟件版本也在不斷更新[11-15]。CT掃描速度快,普及程度較高,而MR多序列、多切面成像,對軟組織分辨率高。我們應用LI-RADS系統評價了CT和MR檢查對于HCC的診斷價值,為HCC的規范化影像學診斷積累經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年5月～2018年2月我院收治的具有HCC發生高風險的患者200例,男114例,女86例;平均年齡為(43.7±10.8)歲。患者有慢性乙型肝炎或/和肝硬化、酗酒、血清甲胎蛋白升高等病史,肝臟有占位性病變,大小不小于5 mm,除外肝囊腫,患者入院前未進行過肝臟手術或者介入栓塞治療史。排除缺乏隨訪或無組織病理學檢查結果的病例,排除影像學檢查圖像無法給出診斷的病例。本研究屬于回顧性研究。

1.2 CT檢查方法 所有患者均進行上腹部CT平掃和增強掃描,使用德國西門子 sensation 64 CT(Siemens SOMATOM Sensation,Germany)掃描儀,采用螺旋掃描,掃描范圍為膈頂至肝臟下緣。探測器準直組合(64×0.6)mm,矩陣(512×512),120 kVp,160 mA,層厚與層間距均選擇為1 mm。行常規CT平掃以及動脈期、門脈期和延遲期增強掃描。用高壓注射器經肘靜脈團注碘海醇對比劑(300 mg I/ml)100 ml,注射速度為3.0 ml/s。在注射對比劑30 s、50～60 s和180 s時分別進行掃描,以獲取動脈期、門脈期和延遲期圖像數據。

1.3 MR檢查方法 所有患者均進行上腹部MR平掃和增強掃描,使用美國GE Singa CV/I 3.0 T超導MR掃描儀。先行肝臟常規 T2WI、T1WI、DWI和增強掃描,軸位 T1WI采取 TR 120～250 ms,TE 4.2 ms,翻轉角為80～90°,層厚5～6 mm,層間距2 mm,矩陣256×160;軸位 T2WI脂肪抑制序列采取 TR 6000～8000 ms,TE 50 ms,層厚 5～6 mm,層間距2 mm,矩陣288×224;DWI序列采取TR 6000 ms,TE 50 ms,層厚5～6 mm,層間距2 mm,矩陣128×128,b值選擇600和800 s/mm2。增強掃描選擇TR 3.7 ms,TE 1.6 ms,翻轉角12°,層厚5～6 mm,層間距0,矩陣256×160。采用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA,德國拜耳醫藥公司)0.1 mmol.kg-1經肘靜脈高壓注射,注射速度為1.5～2 ml/s,注射后20～40 s、50～60 s和180～240 s分別行屏氣掃描,以獲取動脈期、門脈期和延遲期圖像數據。

1.4 圖像評價方法 2名放射科醫師在專用PACS工作站(Carestream Health,version 11.0)上盲法評價。1個月后,再由同一名醫生進行再次評定,隨機讀片。在讀片時,提供患者病史和血清甲胎蛋白水平,不提供肝組織病變病理學檢查結果。影像學基本征象主要包括病灶直徑(mm)、病變內出血、結中結或者有分隔、含脂肪或是乏脂肪、動脈期強化特點、廓清、環狀強化、包膜、靜脈瘤栓和擴散受限等。

1.5 LI-RADS v2017分級標準 對于多個病灶,擇取直徑最大者;同時存在良惡性病變時,選擇惡性病變判定。在LI-RADS分級中,LR-1和LR-2病變為HCC的可能性很小,視作良性病變;LR-3病變為良性病變和HCC的可能性相近;LR-4病變為HCC的可能性極高;LR-5和LR-5TIV病變為明確是HCC;LR-M為非HCC其它惡性病變。故將LR-1/LR-2為良性病變,將LR-4、LR-5/LR-5TIV為惡性病變。

1.6 統計學分析 應用SPSS 18.0統計學軟件行數據處理。計量資料呈正態分布,以±s表示,采用t檢驗。應用Kappa值檢驗兩次判定的同一性,P＜0.05為差異有統計學意義。Kappa值表示[16]：0.01～0.20為同一性差,0.21～0.40為一般,0.41～0.60為中等,0.61～0.80為良好,0.81～0.99為非常好。以組織病理學檢查結果為診斷的金標準,計算敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值和準確率。

2 結果

2.1 診斷情況 在200例肝臟病變患者中,經過組織病理學檢查,診斷HCC者125例,肝內膽管細胞癌27例,轉移癌9例,良性病灶39例。

2.2 CT檢查診斷情況 應用LI-RADS分級評估,結果17例為LR-1,29例為LR-3,89例為LR-4,55例為LR-5,7例為LR-TIV,3例為LR-M,即17例為良性,151例為惡性;而MR檢查中的LI-RADS分級中,其中有17例 LR-1、14例 LR-3、98例 LR-4、61例LR-5、7例 LR-TIV和3例 LR-M,即17例為良性,169例為惡性。

2.3 同一性評價情況 在CT診斷,兩次評級的Kappa值為0.912(P＜0.001),MR診斷圖像分析顯示,兩次評級的Kappa值為1.000(P＜0.00,1表1、表2),說明LI-RADS分級標準的重復性很好。

表1 CT診斷的同一性評價

表2 MR中分級的同一性評價

2.4 CT與MR診斷比較 在研究收集的大多數病例中,CT與MR診斷結果一致,而兩者不一致者有33例,最后證實均是HCC,其中24例MR診斷為HCC,而9例CT診斷為HCC。15例CT分級為LR-3者,在MR分級為LR-4/LR-5,表明運用LI-RADS分級,MR診斷HCC的準確度比CT高(表3)。

表3 CT與MR診斷比較

2.5 LI-RADS分級診斷的效能評價 運用LI-RADS分級標準后,CT診斷HCC的靈敏度、特異度和準確性分別為95.4%、81.2%和90.2%,而 MRI診斷HCC的靈敏度、特異度和準確性分別100%、85.4%和92.4%。在CT檢查中,17例LR-1分級均為良性病變;在29例LR-3分級中16例為HCC;在89例LR-4、55例LR-5和7例LR-TIV都被證實為HCC;3例LR-M為其他惡性腫瘤;在MRI檢查中,17例LR-1分級均為良性病變;14例LR-3分級中1例為HCC;98例LR-4、61例 LR-5和7例 LR-TIV都被證實為HCC;3例LR-M為其他惡性腫瘤(表4)。

表4 LI-RADS分級診斷的效能評估

3 討論

HCC作為世界上最常見的惡性腫瘤之一,其預后很差,病死率很高。在HCC的高風險因素中肝硬化為最常見,發病因素主要是慢性病毒性肝炎和酗酒等。其它危險因素有血色素病、糖原沉積癥、遲發型血卟啉病、自身免疫性肝炎等遺傳代謝性疾病。過去,HCC的診斷主要依靠經皮肝穿刺活檢,而現如今,診斷方法主要包括血清甲胎蛋白測定、超聲、CT、MRI檢查等。隨著CT和MR技術的不斷發展,尤其是MRI檢查,在應用肝特異性造影劑后更能夠提高對HCC的診斷效率。國內外多項研究表明,多層螺旋CT可以動態觀察肝臟強化的過程,而后重建處理獲得肝臟血流灌注圖像等[17,18],增強掃描可以明確治療后腫瘤殘留活性,以評估治療HCC患者的療效[19]。盡早診斷,行介入下動脈栓塞、腫瘤射頻消融等治療可以明顯提高HCC患者生存率。介入下動脈栓塞中碘油和化療藥物的應用較為關鍵[20]。

近年來,隨著LI-RADS版本的不斷更新,可以進一步提高CT和MRI的診斷水平。LI-R ADS明確規定了診斷HCC的主要和次要征象、良性病變的種類、支持良性病變的征象以及肝硬化背景下出現的肝血供異常和門靜脈分流等。

本研究我們探討了應用LI-RADS判斷HCC高危人群CT和MR診斷圖像的方法,以規范對HCC的影像學診斷。LI-RADS可以在CT和MR檢查中用于診斷HCC,而且準確度較高,有可重復性好的特點。對于CT檢查發現的LR-3病變,可能為HCC的機會很大,應進行MRI檢查,而在MRI檢查后仍然評定為LR-3的病變,則需要密切隨訪。盡管本研究經過嚴格的試驗設計,但是樣本量還可以再增加,尤其是對于各類型肝癌患者的研究還不夠詳細,LI-RADS的各個分級評估也不夠詳盡。有待于未來更大樣本、更細致的深入研究,以達到半定量或定量診斷的目的。綜上所述,應用LI-RADS可以在CT和MR檢查中用于診斷HCC,而且準確度較高。