膽囊息肉樣病變直徑對(duì)判斷息肉性質(zhì)的價(jià)值分析*

宋彥偉,程 軍,羅 威,蔣麗萍

膽囊息肉是肝膽外科的常規(guī)疾病。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及應(yīng)用,膽囊息肉的發(fā)現(xiàn)變得越來(lái)越普遍,其常見(jiàn)的病理學(xué)類型包括膽固醇息肉、腺瘤性息肉、炎癥性息肉和膽囊腺肌癥等[1,2]。由于膽囊癌預(yù)后較差,鑒別良性息肉與惡性息肉十分重要,但腹部超聲和計(jì)算機(jī)斷層掃描等影像學(xué)技術(shù)目前還不足以區(qū)分良惡性息肉,而術(shù)前確定息肉性質(zhì)還很必要[3,4]。雖然膽囊息肉的自然病程尚不完全清楚,當(dāng)以10 mm作為膽囊息肉患者手術(shù)指證時(shí),術(shù)后息肉病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)很多是良性的,同時(shí)研究也表明,當(dāng)息肉直徑超過(guò)10 mm后,發(fā)生惡變的風(fēng)險(xiǎn)也較高[5-7]。我們回顧性分析了行膽囊切除術(shù)治療的膽囊息肉患者的病歷資料,以探討確定膽囊息肉性質(zhì)的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2019年3月我科診治的膽囊息肉患者420例,男性187例,女性233例;年齡在35～72歲之間,平均年齡為(48.1±7.5)歲。所有患者均經(jīng)腹部彩超檢查診斷膽囊息肉,并經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查確定為膽囊良性息肉或息肉癌變。本組包括良性膽囊息肉388例,惡性膽囊息肉32例;膽囊直徑為7(2,34)mm;單發(fā)性息肉235例,多發(fā)性息肉185例;存在膽囊結(jié)石171例;血清癌胚抗原(CEA)[1.5(0.2,10.4)]μg/L;CA19-9[7.6(0.7,56.9)]μg/L;152例伴有臨床癥狀,包括上腹部悶脹不適、右上腹疼痛或絞痛、惡心、消化不良或黃疸;空腹血糖為(5.7±1.2)mmol/L。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò),患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 采用開(kāi)放或腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。在行開(kāi)放膽囊切除術(shù)時(shí),采用全身麻醉,選擇右上腹經(jīng)腹直肌切口,術(shù)中選擇順行膽囊管切除或逆行膽囊底部切除。暴露膽囊管及膽囊動(dòng)脈后予以結(jié)扎,切除膽囊,常規(guī)放置腹腔引流管;在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí),采用全身麻醉,氣腹壓力維持在8～12 mmHg之間,主操作孔位于劍突下1 cm,另在鎖骨中線與肋緣和腋前線與肋緣下方分別行兩個(gè)5 mm切口,作輔助操作孔。術(shù)中選擇順行膽囊管切除或逆行膽囊底部切除,仔細(xì)解剖膽囊三角,充分游離膽囊管,距膽總管5 mm處放置鈦夾,在鈦夾間切斷膽管,分離膽囊動(dòng)脈后夾閉并切斷。常規(guī)不放置腹腔引流管。當(dāng)術(shù)中操作出現(xiàn)出血或膽漏時(shí),在膽囊床下放置引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),對(duì)偏態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25,P75)]表示,采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);采用多因素Logistic回歸分析確定膽囊癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素,同時(shí)繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線),計(jì)算不同膽囊息肉直徑預(yù)測(cè)息肉惡變的曲線下面積(AUC)、敏感性和特異性。

2 結(jié)果

2.1 良惡性膽囊息肉患者一般資料比較 良性膽囊息肉患者年齡顯著小于惡性膽囊息肉患者(P＜0.05),良性膽囊息肉直徑顯著小于惡性膽囊息肉直徑(P＜0.05)。良惡性膽囊息肉患者性別構(gòu)成、膽囊息肉數(shù)目、膽囊結(jié)石、癌胚抗原、CA19-9、臨床癥狀和空腹血糖等均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05,表1)。對(duì)年齡及膽囊息肉直徑進(jìn)行多因素分析,發(fā)現(xiàn)膽囊息肉直徑是影響膽囊息肉性質(zhì)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05,OR=1.52,95% CI：1.36 ～1.69)。

表1 良惡性膽囊息肉患者單因素[%,(±s),M(P25,P75)]分析

與惡性膽囊息肉患者比,①P＜0.05

良性(n=388) 惡性(n=32)年齡(歲) 46.6±8.7①性別男52.6±11.4 175(45.1) 12(37.5)女213(54.9) 20(62.5)息肉直徑(mm) 6(2,27)① 16(8,34)息肉數(shù)目單發(fā) 214(55.2) 21(65.6)多發(fā) 174(44.8) 11(34.4)膽囊結(jié)石有162(41.8) 9(28.1)無(wú)226(58.2) 23(72.9)癌胚抗原(μg/L) 1.5(0.2～7.1) 1.7(0.5～10.4)CA19-9(μg/L) 7.4(0.7～47.1) 8.5(0.8～56.9)空腹血糖(mmol/L) 5.7±1.2 5.6±1.4

2.2 膽囊息肉直徑預(yù)測(cè)膽囊癌的價(jià)值分析 在32例膽囊癌患者中,僅1例(3.1%)息肉直徑＜10 mm(為8 mm);在膽囊息肉直徑為10～11 mm的114例(29.4%)患者中,未發(fā)現(xiàn)膽囊癌;在膽囊息肉直徑為12～13 mm的76例(19.6%)患者中,有2例(6.3%)為膽囊癌;在剩余29例(90.6%)膽囊癌患者息肉直徑均＞13 mm。繪制膽囊息肉直徑ROC曲線,得出 AUC為0.89(0.85～0.93)。當(dāng)息肉為13 mm時(shí),診斷膽囊癌的敏感性和特異性分別為91.0%和71.8%,13 mm可視為預(yù)測(cè)膽囊癌的最佳截?cái)帱c(diǎn)(圖1,表2)。

圖1 膽囊息肉直徑ROC曲線 AUC為0.89(0.85～0.93),ROC曲線中A、B、C分別對(duì)應(yīng)的膽囊息肉直徑為10 mm、12 mm和13 mm

表2 不同膽囊息肉直徑預(yù)測(cè)息肉惡變的診斷效能(%)

3 討論

隨著我國(guó)人口老年化進(jìn)程的加劇、生活飲食習(xí)慣的改變,膽囊息肉發(fā)病率逐年增加。作為肝膽專科較為常見(jiàn)的疾病,膽囊息肉的術(shù)后病理學(xué)檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)其中有一部分存在惡性的可能,而病情一旦進(jìn)展至膽囊癌階段,預(yù)后很差。膽囊息肉常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括息肉直徑大于10 mm、年齡超過(guò)50歲和伴有膽囊結(jié)石等,在本研究中,可以發(fā)現(xiàn)惡性膽囊息肉的危險(xiǎn)因素主要為息肉直徑的大小,這一結(jié)果與既往的研究結(jié)果類似[8,9]。

膽囊息肉直徑大小一直被認(rèn)為是一個(gè)重要的臨床預(yù)后影響因素。目前的大多指南建議將息肉大小為10 mm或更大作為實(shí)施膽囊切除術(shù)的手術(shù)指證。有一項(xiàng)韓國(guó)的研究報(bào)道稱隨著彩超的應(yīng)用普及和超聲技術(shù)的發(fā)展,越來(lái)越多較小的膽囊息肉在臨床中被發(fā)現(xiàn),息肉的平均大小為5 mm(1～18 mm),其中直徑＞10mm的病例數(shù)只占整體的3.5%[10]。接著,這項(xiàng)研究對(duì)實(shí)施膽囊切除術(shù)的患者術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行了回顧,發(fā)現(xiàn)這些偶然發(fā)現(xiàn)的較小直徑的息肉并無(wú)膽囊癌病例發(fā)生,僅有3例為腺瘤,提示這些膽囊息肉的惡性風(fēng)險(xiǎn)較低。因此,針對(duì)這些患者予以膽囊切除術(shù)在一定程度上也被認(rèn)為是過(guò)度治療。在本研究中,共有32例惡性膽囊息肉患者,僅1例息肉直徑＜10 mm。本研究繼續(xù)探討了膽囊息肉直徑大小對(duì)膽囊癌的預(yù)測(cè)情況。通過(guò)回顧研究發(fā)現(xiàn)大小在10 mm至13 mm的息肉,其惡性程度較低,多為良性、非腫瘤性息肉,特別是在10 mm至11 mm的息肉患者中,無(wú)一例被發(fā)現(xiàn)為惡性,表明這些患者仍可以觀察而不急于行膽囊切除術(shù)。應(yīng)用ROC曲線計(jì)算發(fā)現(xiàn)當(dāng)息肉為10 mm時(shí),預(yù)測(cè)惡性息肉的敏感性和特異性分別為98.2%和19.6%,隨著息肉直徑的增加,在保證敏感性不變時(shí),特異性繼續(xù)上升,當(dāng)息肉為13 mm時(shí),預(yù)測(cè)惡性息肉的敏感性和特異性達(dá)到最佳診斷效能(分別為91.0%和71.8%),在14 mm以后,診斷效能隨即降低,特別是敏感性迅速下降至＜80.0%。所以,本研究將13 mm視為預(yù)測(cè)膽囊癌的最佳臨界點(diǎn),如果將13 mm作為膽囊息肉患者施行膽囊切除術(shù)的手術(shù)指證,可以防止一半以上患者不必要施行膽囊切除術(shù),同時(shí)盡可能低地降低膽囊息肉惡變的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還有一些病例術(shù)后組織病理學(xué)檢查為膽囊腺瘤。根據(jù)目前的研究結(jié)果,提示膽囊腺瘤在膽囊癌發(fā)病機(jī)制中的作用是有爭(zhēng)議的[11,12]。研究人員認(rèn)為腺瘤在膽囊癌的某些病例中可能起一定的作用。膽囊腺瘤-膽囊癌順序是Kozuka et al首先提出的,他們對(duì)1605例切除的膽囊標(biāo)本進(jìn)行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)在79例浸潤(rùn)性癌中有15例(19%)患者有腺瘤惡變或腺瘤殘留的證據(jù)。然而,這些病變合并發(fā)生的概率很低,通常在0.14% ～1.1%之間[13]。TP53基因在膽囊不典型增生、原位癌和浸潤(rùn)性癌中經(jīng)常被發(fā)現(xiàn),WistubaⅡ?qū)δ懩蚁倭鼋M織進(jìn)行了分子水平的研究,并沒(méi)有檢測(cè)到TP53基因突變,他們認(rèn)為腺瘤并不能作為浸潤(rùn)性膽囊癌的癌前病變[14]。類似地,在早期膽囊癌的研究中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腺瘤殘留的證據(jù),結(jié)果表明腺瘤-癌序列的發(fā)生在膽囊病變中的重要性不及在其他消化道器官腫瘤[15]。

許多研究表明,惡性膽囊息肉在50歲以上的患者中更為常見(jiàn)[16-18]。我們的研究證實(shí),患者的年齡與發(fā)展為惡性息肉的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),良性膽囊息肉患者平均年齡明顯低于惡性者,兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但多因素分析發(fā)現(xiàn),年齡并不能作為影響膽囊息肉性質(zhì)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＞0.05)。研究發(fā)現(xiàn)患者的年齡、膽囊息肉直徑、膽囊息肉數(shù)目均是影響膽囊息肉惡變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。這些差異需要今后更多大型的臨床研究進(jìn)行進(jìn)一步分析。膽囊息肉一般不會(huì)引起臨床癥狀,最常見(jiàn)出現(xiàn)的癥狀為上腹部悶脹不適,一般情況下癥狀較輕,大多可耐受,若病變位于膽囊頸部時(shí),可影響膽汁的排空,常可在餐后發(fā)生右上腹疼痛或絞痛,尤其在脂餐后。有人在74例接受膽囊切除術(shù)的膽囊息肉患者中,發(fā)現(xiàn)91%患者有癥狀,最常見(jiàn)的癥狀是右上腹疼痛、惡心、消化不良和黃疸[20]。然而,大約60%患者同時(shí)伴有膽囊結(jié)石,因此尚不清楚這些癥狀是由結(jié)石還是息肉引起的。存在膽囊息肉的患者如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)被視為膽囊惡性疾病的危險(xiǎn)信號(hào)[11]。

總之,當(dāng)患者在行腹部彩超檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)直徑＞13 mm膽囊息肉時(shí)提示息肉惡變的可能性較大,強(qiáng)烈建議進(jìn)行膽囊切除術(shù)治療,而對(duì)于直徑＜13 mm的膽囊息肉,其息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)可能較低,在定期復(fù)查隨訪觀察下,密切注意其變化。當(dāng)然,息肉大小是否是決定醫(yī)療決策的依據(jù),還需要綜合考慮臨床其他情況,以作出科學(xué)的判斷。