經皮椎體成形術與非手術治療對老年創傷性胸腰椎單椎體輕度壓縮性骨折的療效對比研究

范亞一，馬 蓓，李偉偉，周永春，劉 軍，弓立群

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是目前臨床上治療老年胸腰椎壓縮性骨折最常見的一種治療方式，它可以有效緩解疼痛，避免長時間臥床，使患者迅速恢復生活自理能力[1-2]。但在臨床中，筆者發現PVP對部分患者尤其是創傷導致的胸腰椎壓縮性骨折患者的療效經常不滿意。非手術治療是治療胸腰椎壓縮性骨折最傳統的方法，只需臥床4～6周便可在支具保護下下地活動，因此非手術治療同樣為老年胸腰椎壓縮性骨折患者治療方法的重要組成部分[3]。為此，筆者回顧性分析筆者醫院2011年1月—2015年12月收治的128例采用PVP或非手術治療的創傷性老年胸腰椎壓縮性骨折的臨床資料，比較兩種方法的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準： (1)下胸椎或腰椎椎體單個壓縮性骨折，壓縮程度≤椎體1/2；(2)創傷導致；(3)采用PVP或非手術治療；(4)年齡≥60歲；(5)傷前下肢肌力≥4級；(6)傷前日常生活可以自理。排除標準：(1)受傷時間≥3周；(2)新鮮椎體壓縮性骨折≥2個；(3)病理性骨折；(4)傷前患有中等程度以上的腰背痛；(5)伴隨卒中、癡呆、惡性腫瘤或嚴重的心肺疾病；(6)下胸椎或腰椎有手術史；(7)患自身免疫性疾病；(8)有精神病史或抑郁傾向。共128例患者納入本研究，男性46例，女性82例；年齡60～83歲，平均69.8歲；骨密度T值為-2.5～0.5 SD (平均-1.3SD)；椎體壓縮程度≤椎體1/3者84例，椎體1/3<椎體壓縮程度≤椎體1/2者44例。根據治療方法不同分為PVP治療組和非手術治療組。PVP治療組65例，男性25例，女性40例；年齡60～80歲，平均69.1歲；身體質量指數(BMI)為18～32kg/m2，平均26.3 kg/m2；椎體壓縮程度≤椎體1/3者44例，椎體1/3<椎體壓縮程度≤椎體1/2者21例；骨密度T值為-2.5～0.5 SD(平均-1.4SD)。非手術治療組63例，男性21例，女性42例；年齡60～83歲，平均70.6歲；BMI為18～32 kg/m2，平均25.1 kg/m2；椎體壓縮程度≤椎體1/3者40例，椎體1/3<椎體壓縮程度≤椎體1/2者23例；骨密度T值為-2.5～0.5 SD(平均-1.2SD)。

2 治療方法

2.1PVP治療組：患者俯臥位，C臂機定位傷椎，局部浸潤麻醉，C臂機監測下行椎體穿刺，當穿刺針進入壓縮椎體的中、后1/3且位置滿意后更換為工作通道，將“拉絲期”骨水泥注入壓縮的椎體內。術后給予止痛治療，若無不適術后當天即可在腰圍保護下下地活動，逐漸去除腰圍行腰背肌功能鍛煉。術后口服維D咀嚼鈣(美國安士制藥，J20100033，1片/次，2次/d)、骨化三醇(上海羅氏制藥，J20100056，0.25μg/次，2次/d)及肌肉注射依降鈣素(山東綠葉制藥，H20040338，1μg/次，2次/周)以加強抗骨質疏松治療，時間為6～12個月，平均10.1個月。

2.2非手術治療組：胸腰椎新鮮壓縮性骨折診斷明確后，與患者溝通是否愿意行PVP術，拒絕后囑患者絕對臥床4～6周，期間給予止痛及抗骨質疏松藥物治療，4～6周后囑患者在胸腰支具保護下逐漸站立及行走，緩慢增加恢復活動量，12周后去除胸腰支具行腰背肌功能鍛煉，然后逐漸恢復正常生活。抗骨質疏松的方法同PVP治療組，時間6～12個月，平均9.5個月。

3 隨訪及評價指標

采用VAS評分、Oswestry功能障礙指數(ODI指數)及SF-12評分評價傷后1年的腰痛、腰椎功能及生活質量。SF-12評分從8個維度評價[4]：生理功能、生理功能對角色影響、疼痛、健康總評、活力、社會功能、情緒對角色的影響及心理健康；前4個維度經轉化后計算出軀體評分，后4 個維度經轉化后計算出心理評分。

4 統計學分析

結 果

1 兩組一般資料比較

經比較，PVP治療組和非手術治療組之間的性別構成比、年齡、BMI、骨折壓縮程度及骨密度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組疼痛緩解情況比較

PVP治療組術后1年的VAS評分為(1.9±0.8)分，非手術治療組為(1.7±0.6)分，非手術治療組優于PVP治療組，但差異無統計學意義(t=1.560，P>0.05)。

3 兩組腰椎功能恢復情況比較

PVP治療組術后1年的ODI指數為(35.7±4.4)%，非手術治療組為(31.5±3.3)%，差異有統計學意義(t=6.110，P=0.000<0.05)。

4 兩組生活質量改善情況比較

PVP治療組術后1年的SF-12評分分別為軀體評分(70.5±7.4)分、心理評分(75.1±5.4)分，非手術治療組分別為軀體評分(76.6±9.2)分、心理評分(79.0±6.7)分，差異有統計學意義(t軀體評分=-4.120，t心理評分=-3.580，P<0.05)。

典型病例見圖1～2。

表1 PVP治療組與非手術治療組一般資料比較

圖1患者女性，72歲，摔倒致L2椎體壓縮性骨折，行非手術治療。a、b.傷后 X線片示L2椎體楔形變，腰椎退變且合并骨質疏松;c.術前MRI示L2椎體楔形改變且在抑脂序列上椎體內出現高信號;d、e.非手術治療 1年復查示椎體較術前無明顯塌陷

圖2患者女性，67歲，摔倒致L1椎體壓縮性骨折行PVP術。a、b.術前X線片示L1椎體楔形變，腰椎退變且合并骨質疏松;c.術前MRI示L1椎體楔形改變且在抑脂序列上椎體內出現高信號;d、e.術后1年復查示椎體較術前無明顯塌陷

討 論

對于老年胸腰椎單椎體輕度壓縮性骨折的治療有非手術治療和手術治療兩種方式。非手術治療是傳統的治療方法，對輕、中度胸、腰椎椎體壓縮性骨折療效確切[5]，方法為早期絕對臥床休息及藥物對癥治療，后續在胸腰支具保護下功能鍛煉以及完全脫離胸腰支具后物理康復訓練。但非手術治療由于其周期長、見效慢，不符合快速康復的現代理念。隨著PVP在椎體血管瘤的成功應用，PVP逐漸應用到骨質疏松性椎體壓縮性骨折、轉移瘤及骨髓瘤等多種疾病中，且收到了不錯的治療效果[6-8]。

創傷所致的胸腰椎壓縮性骨折，除椎體骨質出現一定程度壓縮性改變外，椎體周圍的軟組織也遭受了一定程度的創傷。PVP忽視了腰背部軟組織對腰痛及腰椎功能的影響，而將受傷的脊柱部位割裂為單純的骨折進行治療，違背了整體、系統治療的理念[9]。筆者在臨床中發現，盡管實施PVP術的老年創傷性胸腰椎單椎體輕度壓縮性骨折患者的腰痛在術后得到一定程度的緩解，但止痛效果及滿意度卻差于實施PVP術的老年非創傷性胸腰椎單椎體輕度壓縮性骨折患者，這也間接說明了軟組織損傷恢復對腰痛程度的影響。Wang等[10]對47例青少年脊柱側彎患者和40例正常人進行了對比研究，結果表明椎旁肌肉的受損會加劇脊柱的失穩，進而引發脊柱軸性痛或其他癥狀。Broy[11]發現，腰背部以及小關節之間韌帶的力量對老年人尤其是骨質疏松的患者而言非常重要。Wang 等[12]研究發現，椎旁肌肉的完整性和活力對于維持鄰近椎體的骨質量具有重要的意義。本研究中，PVP治療后1年腰痛的緩解并不優于非手術治療組，因此，在治療椎體骨折的同時，應注重對肌肉軟組織的保護，即使采用PVP手術，術后也應佩戴胸腰支具以利于受損肌肉軟組織愈合及后續功能的恢復。

既往研究表明[13]，PVP術后患者腰部ODI及生活質量得到了顯著的提升，但有關PVP術與非手術治療術后中、遠期療效對比研究非常少，丁凱等[14]對PVP與非手術治療的療效進行了對比研究，結果表明PVP對VAS評分的改善及椎體高度的影響優于非手術治療組，但未對二者的腰椎功能進行對比分析。劉文貴等[15]觀察了72例采用PVP與非手術方法治療的胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者的臨床效果，結果顯示PVP治療組術后12個月的VAS評分和ODI指數均優于非手術治療組，但術后24個月時兩組之間的VAS評分和ODI指數評分差異無統計學意義。本研究中，筆者發現PVP對創傷所致的老年胸腰椎單椎體輕度壓縮性骨折而言，對腰椎功能的影響差于非手術治療，具體原因不排除手術椎體導致相鄰椎體出現隱匿性骨折或手術椎體對鄰近軟組織產生不良的影響。

本研究對分別采用PVP和非手術治療的兩組患者傷后1年的生活質量進行了對比分析，結果表明非手術治療的生活質量優于PVP手術治療，這表明對于創傷所致的老年胸腰椎單椎體輕度壓縮性骨折而言，PVP盡管符合快速下地、行走的快速康復理念，但從遠期來講，這種過分追求快速康復而不考慮軟組織損傷修復周期的治療方法實際上還不如恰當的非手術治療。