踝泵運動對下肢靜脈血流動力學影響的研究

諶 艷，吳俞萱，江 偉，王志聰，李其鳳

隨著社會的發展，各種創傷導致的骨折以及老齡化社會伴隨的多系統疾病，往往需要患者長期臥床，肢體活動受限、手術治療等，導致靜脈血栓栓塞癥(venous thromboem-bolism,VTE)日益增多。VTE是由于靜脈內血栓形成引起靜脈阻塞性回流障礙及其他相關病理改變的臨床常見病，包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。VTE已成為僅次于冠狀動脈疾病與腦血管疾病的第三大心血管疾病[1]，而DVT的主要不良后果是PE 和血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome,PTS),可顯著影響患者的生活質量,甚至導致死亡[2],因此，及早發現并干預VTE對保障患者的生命安全極其重要。靜脈血栓栓塞癥的預防在指南文獻明確提出基礎預防、物理預防及藥物預防三種方式[3]。而踝泵運動是各種預防措施中最經濟有效的方法之一。國內文獻報道都在探討如何將踝泵運動的功能最大化，如對踝泵運動進行量化管理、標準視頻管理等[4-7]，但是對患者主動踝泵運動在不同時長、角度下的下肢靜脈血流動力學變化尚未見報道。本研究通過研究不同時長、不同角度的踝泵運動對下肢靜脈血流動力學變化的影響，探討并量化促進下肢靜脈回流的最佳踝泵運動模式，以便提高下肢靜脈血栓預防效果，為臨床指導患者行踝泵鍛煉提供參考。

資料與方法

1 研究對象

在健康人群(筆者醫院規范化培訓人員)中采用隨機數字表法選取健康人26名。所有受試者自愿參加并簽署知情同意書。該試驗的計劃及開展符合醫院倫理委員會的要求，已獲得德陽市人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：年齡19～24歲；身體健康；能配合完成溝通無障礙者。排除標準：既往有下肢創傷史，下肢血管病變史者(動脈粥樣硬化、靜脈曲張、靜脈血栓)。剔除標準：中途退出試驗，不能全程配合實驗者及未按規定動作；在入選的26例健康人群中，實驗前篩查發現動脈粥樣硬化1人，靜脈曲張2人，無法完成規定的踝泵運動2人，因故實驗中途離開無法連續完成整個實驗3人，最終納入實驗研究對象18人。

2 研究方法

2.1分組 入選的18例研究受試者，依次進行兩種踝泵運動模式(舒適角度的踝泵運動和最大角度的踝泵運動)及每種模式下的3個運動時長(5、10、15min)。根據同一人不同的踝泵運動模式，分為A組(舒適角度的踝泵運動)和B組(最大角度的踝泵運動)，每組18例。

2.2踝泵運動訓練方法 踝泵運動分為兩種模式，每種模式為3個時長，均由同一名研究人員對運動時間及角度進行講解指導和說明。A組：研究人員指導受試者做踝關節運動(自覺舒適角度，即踝泵訓練時每一個動作不覺費力為準：踝關節跖屈約30°，背屈約20°，跖屈10s后再背屈10s，再做踝關節環繞動作10s)，連續動作5min后，平臥靜息30min，再連續動作10min，再次平臥靜息30min，再連續動作15min。B組：研究人員指導受試者做踝關節運動(即踝泵訓練時每一個動作盡最大力量為準：踝關節跖屈40°～50°，背屈20°～30°，跖屈10s后再背屈10s，再做踝關節環繞動作10s)，連續動作5min后，平臥靜息30min，再連續動作10min，再次平臥靜息30min，再連續動作15min。

2.3檢測設備及方法 (1)儀器設備：用Philips IU22彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～10MHz；(2)檢測人員：全程由同一超聲科醫師使用超聲診斷儀進行檢測；(3)地點及室溫：整個研究過程均在骨科超聲檢測室進行，溫濕度檢測儀顯示室溫20～23℃，濕度50%～60%；(4)檢測方法：檢測者使用彩色超聲診斷儀檢測腘窩處的腘靜脈，先用二維超聲沿血管走形作橫切面顯示，探測并測量血管內徑，再沿血管走形縱切面顯示，以彩色多普勒觀察血管血流情況，取樣容積置于所要檢測血管中心，超聲束與血流方向夾角≤60°，待血流曲線呈現穩定波形后，記錄頻譜曲線及血流動力值。

2.4評價指標 分別在踝泵運動前靜息狀態、A組及B組踝泵運動5、10、15min時長進行檢測，檢測評價的指標為：腘靜脈血管內徑、收縮期最大血流速度、血流平均速度、每分鐘血流量。

2.5數據收集與記錄 由同一名研究者記錄受試者數據，每位受試者實驗過程中由超聲檢測員采圖截取數據，所有試驗數據雙人核對無誤后錄入資料庫。

結 果

A組靜息狀態，5、10、15min時血管內徑、每分鐘血流量數據見表1。血管內徑：靜息狀態和舒適角度的踝泵運動各時長比較，踝泵運動各時長所測值均大于靜息狀態，但差異無統計學意義(P>0.05)。每分鐘血流量：靜息狀態和舒適角度踝泵運動各時長比較，踝泵運動各時長所測值均大于靜息狀態，差異有統計學意義(P<0.05)。其中，5min與10min時長的每分鐘血流量值明顯優于靜息狀態和15min(P<0.05)；10min的血流量優于5min，但差異無統計學意義(P>0.05)。

B組靜息狀態，5、10、15min時血管內徑、每分鐘血流量數據見表2。最大角度踝泵運動的5、10、15min時長血管內徑值顯著高于靜息狀態，差異有統計學意義(P<0.05)。血流量均數最大角度的踝泵運動5、10、15min顯著高于靜息狀態，差異有統計學意義(P<0.05)，其中10min時長每分鐘血流量值最高，高于其他各個時長，差異有統計學意義(P<0.05)。

A組和B組每分鐘血流量比較：B組的5、10、15min時長的每分鐘血流量均顯著高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；血管內徑比較：B組5min和10min時長血管內徑值大于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，在15min時雖B組大于A組，但差異無統計學意義(P>0.05)；收縮期最大血流速度、血流平均速度比較：B組的10min時長收縮期最大血流速度、血流平均速度大于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；而在5、15min時A、B組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3～5。

表1 A組(舒適角度)不同時長血管內徑、每分鐘血流量比較

＊表示舒適角度5min與10min的每分鐘血流量相比，P>0.05；其余各個時長的每分鐘血流量均數兩兩比較，均P<0.05

表2 B組(最大角度)不同時長血管內徑、每分鐘血流量比較

＊表示靜息狀態和最大角度的踝泵運動5、10、15min時長的血管內徑比較，P<0.05，差異有統計學意義；其余各個時長兩兩比較，P>0.05，差異無統計學意義。▲表示最大角度的踝泵運動5min和15min每分鐘血流量均數比較，P>0.05，差異無統計學意義；其余各個時長兩兩比較，P<0.05，差異有統計學意義

表3 5min踝泵運動時長組間腘靜脈彩超各參數比較

表4 10min踝泵運動時長組間腘靜脈彩超各參數比較

表5 15min踝泵運動時長組間腘靜脈彩超各參數比較

討 論

VTE是由于靜脈內血栓形成引起靜脈阻塞性回流障礙及其他相關病理改變的臨床常見病，其中DVT尤為常見。Tsuda 等[8]報道全髖關節置換術后如不用抗凝藥物 DVT 的發生率為40%～80%。臧加成等[9]報道DVT在骨折患者中發生率的流行病學調查顯示髖周骨折患者DVT 的發生率高達12.33%,下肢骨折發生率明顯高于上肢，而DVT的嚴重并發癥往往是肺栓塞、腦栓塞等致死致殘性疾病。因此，如何有效預防下肢DVT已成為目前臨床研究的重點。中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南明確指出預防DVT的主要措施為踝泵運動、物理預防及藥物預防，踝泵運動無疑是基礎預防中最簡便、易行、常用、經濟的一種方式，這是因為血流緩慢是靜脈血栓形成的三大重要因素(血流緩慢、 血管內膜損傷以及高凝狀態)之一[3]。下肢小腿的靜脈解剖特點是在比目魚肌和腓腸肌內存在許多靜脈竇，而這些靜脈竇雖然具有儲納靜脈血的功能，但也具有相對血流淤滯的缺點，這些靜脈竇內的血液只有依靠主動的下肢肌肉運動擠壓作用進行回流，而血流緩慢增加了激活的血小板的數量和凝血因子與靜脈壁接觸的時間，它是DVT發病中的第一要素[10]。踝泵運動則是通過背伸、屈跖、內翻、外翻、內旋和外旋踝關節，主動活動股四頭肌、脛前后肌、拇趾長伸肌、趾長伸肌、比目魚肌、腓腸肌、拇趾長屈肌、趾長屈肌、腓骨長短肌等肌肉，通過肌肉活動的擠壓，促進血液的回流，加速靜脈血液的流動速度。本研究中，A組和B組5、10、15min時長的每分鐘血流量、血流速度均明顯優于靜息狀態時。踝泵運動不僅能通過主動活動肌肉來擠壓回血，改善局部組織代謝的內環境，增加內源性、纖維蛋白溶解活性，它還可以通過靜脈血液快速回心而使靜脈壁感受到突然的壓力變化，進而牽張血管內皮細胞，導致內皮細胞釋放舒血管因子：前列環素和一氧化氮。前列環素不僅可以使血小板解聚而且可以抑制平滑肌細胞收縮，一氧化氮是目前已知的最強的內皮源性舒張因子，二者共同作用使血管擴張[11]。本研究中B組5、10、15min血管內徑均明顯優于靜息狀態時。上述均說明踝泵運動能有效促進血液循環，降低血流淤滯的風險，可有效克服臥床造成血流緩慢這一形成靜脈血栓的高危因素。

踝泵運動作為預防下肢DVT的重要措施而被廣泛應用于臨床實踐中，但在臨床操作中常常僅告知患者做背伸、屈跖、內翻、外翻、內旋和外旋踝關節，卻不能準確、量化地指導患者進行踝泵運動。因而本研究設計了踝關節活動的度數和時間，發現舒適角度下的踝泵運動(踝關節跖屈約30°，背屈約20°，跖屈10s后再背屈10s，再做踝關節環繞動作10s)和靜息狀態比較仍然可以取得較好的血流速度和血流量，但和最大角度下的踝泵運動(踝關節跖屈40°～50°，背屈20°～30°，跖屈10s后再背屈10s，再做踝關節環繞動作10s)比較，在持續運動5min時，兩者的血流速度差異不顯著。在持續運動10min的情況下，最大角度踝泵運動的血流速度和每分鐘血流量指標就具有明顯的優勢，這主要是因為最大角度踝泵運動能使肌肉主動牽張擠壓達到最大，充分發揮肌肉泵的作用，但當踝泵運動持續15min后，兩者無明顯差異。究其原因可能是受試者在最大角度下做踝泵運動易于疲勞，無法長時間維持大角度主動踝泵運動，肌力疲勞性下降，進而導致肌肉泵的作用減弱。因此，本研究認為：老年體弱多病無力的患者，5～10min的舒適角度下的踝泵運動仍然不失為預防下肢DVT的一個重要預防措施，對于一般情況較好的患者，適宜的踝泵運動是最大角度下持續運動10min時長，時間過長的最大角度踝泵運動反而容易導致肌肉疲勞，甚至肌肉軟組織損傷，肌肉泵的作用減弱。

總之，踝泵運動可有效促進下肢血液循環，防止靜脈血栓。本研究認為：10min時長最大角度踝泵運動促進下肢靜脈回流的效果最好，該研究為指導臨床量化踝泵運動練習提供了依據。但本研究彩超檢測的是靜脈血管，因靜脈彈性差，易受人為因素影響，且研究樣本有限，可能存在一定誤差，有待大樣本多中心的研究來校正。