肝內膽管癌的手術治療的炎癥相關性及預后影響因素研究

黃皓川，余杰雄，左超海，伍雋華

江門市中心醫院普通外科，廣東 江門 529030

肝內膽管癌是消化道常見的惡性腫瘤，近年來該病有上升趨勢，且高發人群主要集中在60歲以上年齡段［1］。目前對于該病的主要治療方法為手術治療，手術根除有助于改善患者的預后，但是同樣存在復發的可能性，總體來說該病預后不良，威脅患者的生存質量［2］。研究發現肝細胞組織損傷和炎癥反應、炎癥細胞聚集是造成腫瘤預后不良的重要原因［3］，可造成局部微環境破壞，誘導腫瘤發生發展轉移，威脅患者生命［4］。本研究通過研究肝內膽管癌的手術治療對炎癥相關性，并了解預后的影響因素，為肝內膽管癌的治療提供參考，也為預后判斷提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集江門市中心醫院2013年2月—2018年6月間進行手術根除術治療的肝內膽管癌120例患者的臨床資料，患者均接受了肝內膽管癌的手術治療，同時并進行了規范化的治療與護理干預。對患者的個人一般資料進行整理歸類。同時排除其他部位腫瘤。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料：納入患者的一般資料，并對原始資料進行整理分析，并能夠保持與患者長期的隨訪，同時記錄肝內膽管癌發病的相關情況，包括：腫瘤大小、腫瘤分期、手術情況、手術期間的出血量、輸血量，并對術后的腫瘤組織進行病例檢查、了解病毒性肝炎的病史、淋巴轉移情況、術后是否有轉移、是否有積極的治療、并隨訪患者了解患者的生存時間，統計生存期。

1.2.2 CD20、CD40炎性因子的表達情況：材料：對手術切除的肝內膽管癌進行病理切片；試劑：HRP標記山羊抗小鼠IgG，免疫組化試劑盒（武漢博士德），HRP標記山羊抗兔IgG（上海碧云天生物）；儀器：片機（德國LEICA公司），一抗：CD20、CD40兔單克隆IgG（美國Santa Cruz公司）；倒置相差顯微鏡（日本奧林巴斯）。

免疫組織化學染色分析：對肝內膽管癌進行病理切片，并采用蠟塊固定，加入氧化氫封閉阻斷內源性過氧化物酶，之后用非免疫動物血清封閉。一抗采用CD20、CD40過夜，第二天洗滌之后采用生物素標記第二抗體進行結合，并辣根過氧化物酶孵育，以DBA顯色，復染應用蘇木素，中性樹膠固定封閉。結果評判［5］：陽性細胞為細胞質與細胞膜在導致顯微鏡當中呈現深棕黃色；將切片隨機抽取10張進行高倍鏡觀察，并進行等級評測，1級為陰性；2級為陽性細胞不超過1層，為中度表達；3級為陽性細胞達到2～3層，表達強陽性；4級為陽性細胞達到3層以上，鏡下可見彌漫性。1～2級判定為低表達，3～4級判定為高表達。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析。以逐步回歸法篩選有統計學意義變量，并采用相關因素分析logistic回歸對變量急性處理。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05表達差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CD20、CD40炎性相關性因素與生存時間進行相關性分析

炎癥相關因子CD20高表達患者的總生存時間要短于低表達患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；CD40高表達患者的總生存時間要短于CD40低表達患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 CD20、CD40炎性相關性因素及預后及生存資料分析（）

炎性因素CD20高表達低表達CD40高表達低表達總生存時間（年）t P 2.02±0.45 3.09±0.72 3.643 0.028 2.04±0.43 3.03±0.64 3.763 0.027

2.2 肝內膽管癌手術治療之后的預后相關因素的單因素分析

對納入的120例肝內膽管癌手術治療患者的各類相關資料進行分析，并精心單因素條件的logistic回歸分析。對肝內膽管癌手術治療預后的單一因素進行相關性分析，再結合統計學數據及本專業知識進行混雜因素的調整，見表2。

表2 肝內膽管癌手術治療之后的預后相關因素的單因素分析

2.3 多因素條件Logistic回歸和主效應模型的擬合分析肝內膽管癌手術治療預后

對單因素分析出來有統計學意義的數據納入多因素分析，并應用逐步法COX回歸擬合主效應模型，評估肝內膽管癌手術治療預后因素，并對數據進行0.050檢驗校準，見表3。

表3 多因素條件logistic回歸和主效應模型的擬合分析肝內膽管癌手術治療預后

3 討論

近年來肝內膽管癌的發病呈現上升趨勢，成為我國常見的消化系統腫瘤，發病率位居第二位［6］，其發病年齡的高峰為65周歲左右，且發病男性高于女性，且該病的預后差，中位生存期約為1年［7］。研究證實該病的預后與多因素有關，是多因素協同作用的記過，且呈現多方面多學科發展［8］。肝內膽管癌手術根除術是主流的治療手段，但是該病發病較為隱匿，發現往往已經是晚期，錯過了手術的最佳時期，因此預后效果不佳，且發病部位血管豐富，復發率高成為制約其治療效果的主要因素［9］。

研究證實，炎癥水平與腫瘤的發病具有密切的關系，已被專家學者所廣泛關注，成為近年來腫瘤研究的熱點問題［10］。已有報道的研究發現人類腫瘤的發展與感染引起的炎癥關系密切，反復的炎癥刺激可增加腫瘤的發病風險［11］。一般認為的炎癥因素包括病毒、細菌感染，如EB病毒、肝炎病毒等，同時與某些滋生免疫反應有關，也成為腫瘤發生發展的相關因素［12］。隨著研究的深入，越來越多研究針對腫瘤與炎癥關系進行探討。研究發現原發性硬化性膽管炎在演變為肝內膽管癌的過程中，與膽管內細菌的定植與感染有著密切關系，但是其機制還有待闡明。炎癥組織的局部微環境與腫瘤也具有密切的關系，局部炎癥侵潤刺激也可激活腫瘤細胞的特異性生長，從而造成腫瘤細胞的形成［13］。且還有針對炎癥標志物與腫瘤預后的評價研究，研究表明，炎癥水平越高則腫瘤的預后效果越差［14］，但是目前缺乏對肝內膽管癌手術預后與炎癥因素的相關研究［15］。本研究利用CD細胞因子的炎癥相關性評價指標來評價肝內膽管癌的手術預后關系，結果顯示，炎癥因子CD20、CD40的在癌組織中高表達患者的生存期要明顯短于低表達患者，因此本研究結果提示局部的炎癥狀態較高影響著肝內膽管癌患者手術后的預后效果，因此觀察患者的炎癥指標有助于預后的判斷。

本研究還對肝內膽管癌患者的預后影響因素進行了進一步的分析，綜合臨床上常見的已報道的影響因素，對相關因素進行單因素分析之后篩選出有統計學意義的因素進行進一步的多因素分析，有效避免了單因素分析的片面性，更好反應影響手術后預后效果的相關因素。結果顯示，結合患者的各項資料：CA199、腫瘤和手術部位、術前轉氨酶水平、術中輸血、手術方式、分化程度、腫瘤復發、TNM分期是影響患者預后的危險因素。本研究在總結前人的經驗與已有的研究報道，結合臨床整理出了更為完整的影響肝內膽管癌手術后預后的危險因素。

綜上所述，腫瘤炎癥微環境是影響肝內膽管癌患者手術預后的重要危險因素，直接對生存期有著明顯的影響。同時通過多因素回顧分析提示，手術后預后的影響因素還與CA199、腫瘤和手術部位、術前轉氨酶水平、術中輸血、手術方式、分化程度、腫瘤復發、TNM分期有關，為今后肝內膽管癌的預后研究提供參考。