上海市社區衛生服務中心國家藥品集中采購實施情況調查

楊琦 顧洪安

摘 要 目的：在對上海市各區域社區衛生服務中心藥品采購和使用情況進行問卷調研及相關負責人訪談的基礎上，分析集中采購執行情況。方法：于2019年6月對上海市16個區域的社區衛生服務中心采用自制調查問卷進行調研，同時對各區域社區衛生服務中心藥劑科主任代表進行訪談。從藥品使用品種、使用量完成情況和執行中存在的問題等方面分析藥品帶量采購的實施情況。結果：各區域社區衛生服務中心藥品使用品種數各有不同，主要集中在高血壓、高血脂和冠心病等慢性病用藥。217家社區衛生服務中心能夠全部完成帶量采購藥品使用量指標的為40家（18.4%），191家社區衛生服務中心（88.0%）將帶量采購藥品完成情況納入了醫生績效考核指標。患者對政策情況不理解和對國產仿制藥療效的信任度較低是無法完成中標藥品使用量的主要原因。16名受訪者均認為目前的試點藥品并不能完全滿足患者需求；12名受訪者認為應將中成藥納入集中采購藥品范圍；12名受訪者認為下一批次的集中采購藥品價格降幅會與此次相近。結論：中標藥品價格降幅較大是導致患者對藥品質量不信任的原因之一，藥品質量監管部門應建立科學的質量綜合評價指標，杜絕生產企業任意降低藥品價格的做法。社區臨床藥師應積極為患者提供專業藥學服務，在優先使用中標藥品的同時更多的考慮用藥安全因素，以保證藥品療效的正常發揮。

關鍵詞 藥品；集中采購；落實情況

中圖分類號：R97 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）04-0011-04

Investigation of the implementation status of national centralized drug procurement in community health service centers of Shanghai

YANG Qi1， GU Hongan2（1. Medicament Department of Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai1 200237， China； 2. Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： On the basis of questionnaire survey and interviews with relevant responsible persons on the procurement and use of drugs in community health service centers in various regions of Shanghai， to analyze the implementation of centralized procurement. Methods： In June 2019， a self-made questionnaire was conducted in community health service centers in 16 districts of Shanghai， and at the same time， the representative of the director of medicament department of each regional community health service center was interviewed. The implementation of drug volume purchase from the aspects of drug use varieties， completion of use volume and problems in implementation was analyzed. Results： There were different kinds of drugs used in community health service centers in different regions， which were mainly used in chronic diseases such as hypertension， hyperlipidemia and coronary heart disease. Among 217 community health service centers， 40（18.4%） were able to complete the target of purchasing drugs with quantity， and 191 community health service centers（88.0%） included the completion of drug purchases into the doctors performance appraisal indicators. The main reason for the failure to complete the bid was that patients did not understand the policy and had low trust in the efficacy of domestic generic drugs. Sixteen respondents agreed that the current pilot drugs did not fully meet the needs of patients； twelve respondents believed that proprietary Chinese medicines should be included in the scope of centralized procurement of medicines； twelve respondents believed that the price drop of the next batch of concentrated procurement drugs would be similar to this time. Conclusion： The large drop in the price of the winning drug is one of the reasons for the patients distrust of the quality of the drug. The drug quality supervision department should establish a scientific comprehensive quality evaluation index， and put an end to the practice of arbitrarily reducing the drug price by the manufacturer. Community clinical pharmacists should actively provide professional pharmaceutical care for patients， and while giving priority to the use of the winning drugs， more consideration should be given to the safety factors of the winning drugs to ensure the normal function of the drug efficacy.

KEY WORDS drug； centralized procurement； implementation situation

藥品是人民群眾防病治病的重要武器。1993年我國開始進行醫療機構藥品采購制度改革，2015年2月國務院發布《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》[1]，提出了以省為單位的掛網采購模式，明確指出藥品集中采購應做到量價掛鉤。2019年1月國務院發布《關于印發國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》[2]，北京、天津、上海等11個城市試點聯盟采購，藥品價格平均下降52.0%。2019年2月，上海市發布《關于本市做好國家組織藥品集中采購和使用試點有關工作的通知》[3]（簡稱通知），通知內明確了首批25種國家組織藥品集中采購試點品種，并規定中標藥品采購量原則上不低于上一年同期（簡稱帶量采購），通知于2019年3月20日正式執行。本文在對上海市各區域社區衛生服務中心（簡稱中心）藥品采購和使用情況進行問卷調研及相關負責人訪談的基礎上，分析集中采購執行情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2019年6月對上海市16個區域的中心采用自制調查問卷進行調研，問卷內容涉及采購藥品品種數、執行措施、使用量完成情況及執行中存在的問題等。

于2019年6月對各區域中心藥劑科主任代表進行訪談，訪談內容主要為政策執行過程中出現的問題；是否有必要擴大藥品集中采購目錄；對政策的實施有哪些建議等。

1.2 研究方法

1.2.1 定量研究

以郵件形式發放調查問卷245份，回收問卷219份，其中有效問卷217份，有效回收率88.6%。1.2.2 定性研究

采用定性研究中的焦點小組訪談法，將16名區域中心的藥劑科主任代表組成專題小組進行訪談及討論。

1.3 質量控制方法

調查人員在訪談對象知情同意后進行錄音，記錄其中的關鍵性內容，確保訪談資料的有效性和真實性。訪談結束后，研究人員對資料進行整理、分析，提取其中的核心觀點，按照內容分析法和主題框架法進行總結、分類[4]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷情況

2.1.1 各區域試點藥品使用品種數

各區域中心藥品使用品種數各有不同，藥品品種數均值為14（表1），主要集中在高血壓、高血脂和冠心病等慢性病用藥。

2.1.2 帶量采購藥品使用情況

217家中心能夠全部完成帶量采購藥品使用量指標的為40家，占18.4%；僅1家中心所有品種均未完成使用量指標（表2）。

2.1.3 中心政策執行方式

47家中心（21.7%）采取僅使用中標藥品的方式；107家中心（49.3%）采取使用中標藥品的同時保留原研藥品的方式；53家中心（24.4%）同時使用中標藥品、原研藥及未中標國產仿制藥品；另外10家中心（4.6%）采取諸如使用中標藥品，并保留原先未中標國產仿制藥品的方式。

191家中心（88.0%）將帶量采購藥品完成情況納入了醫生績效考核指標。

2.2 訪談情況

2.2.1 帶量采購藥品未完成使用量原因

使用量完成情況較差的藥品主要有苯磺酸氨氯地平片、氯沙坦鉀片（100 mg）和厄貝沙坦片等。國家帶量采購政策執行之前，以苯磺酸氨氯地平為例，使用較多的相同通用名藥品為原研藥絡活喜，國產藥蘭迪；氯沙坦鉀片（100 mg）使用較多的為原研藥科素亞?；颊邔φ咔闆r不理解和對國產仿制藥療效的信任度較低是無法完成中標藥品使用量的主要原因。

受訪者1：“藥品降價幅度太大，患者會對藥品的質量產生懷疑，對政策有抵觸情緒?！笔茉L者3：“原先吃進口藥的患者對國產藥的療效不信任，心理上不能接受?！?/p>

2.2.2 中標藥品目錄覆蓋建議

16名受訪者均認為目前的試點藥品并不能完全滿足患者需求，應當覆蓋全部化學藥品；12名受訪者認為應將中成藥納入集中采購藥品范圍；4名受訪者認為中藥飲片也應納入集中采購藥品范圍，從而實現藥價的全面降低，在保證藥品供應的基礎上減輕患者的藥費負擔。

受訪者8：“目前公布的藥品目錄中只有25種西藥，覆蓋面較少，不能滿足患者用藥。”受訪者6：“患者對中成藥的需求也很大，近期部分中成藥價格上漲明顯，應該將中成藥納入國家帶量采購目錄，壓縮中成藥價格“水分”。”受訪者7：“進一步將包括中藥飲片在內的所有藥品納入集中采購范圍，發揮帶量采購優勢，切實降低藥品價格。”

2.2.3 集中采購藥品價格建議

12名受訪者認為下一批次的集中采購藥品價格降幅會與此次相近，2名受訪者認為價格降幅會高于本次，2名受訪者認為降價幅度會減少?！锻ㄖ穂3]內提到，通用名屬于《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》[5]、但價格高于中標價格的同通用名未中標藥品（簡稱價高藥），應按照梯度降價或限價后進行掛網議價采購，并適當提升個人自負比例。對此，8名受訪者認為“價高藥”在實行梯度降價后降低價格10.0%或20.0%的個人自負比例并不能完全體現中標藥品的價格優勢，應當繼續提升“價高藥”的個人自負支付比例，引導患者形成合理用藥習慣。

受訪者11：“本次帶量采購藥品總體降幅約52.0%，如果繼續降低價格會造成患者對藥品質量的不信任，不利于政策的執行，保持現有幅度就可以了。”受訪者8：“患者對藥品質量的不信任很大程度來源于價格的大幅下降，為避免造成市場混亂，藥品的價格降幅應該有所減少?！笔茉L者4：“帶量采購本身存在以量換價的問題，應在一致性評價這方面把好關，進一步壓縮藥品價格中的水分?！?/p>

3 討論

3.1 國家藥品集中采購工作相關建議

帶量采購的主要優勢在于有確定的藥品數量要求，在方便生產和銷售的同時，也有利于控制成本[6]。自2010年起，上海率先在全國實行藥品招標采購工作，2015年5月正式執行首批帶量采購工作[7]，為國家藥品集中采購和使用工作打下了堅實的基礎。調查結果顯示，各區域中心根據自身藥品需求配備帶量采購品種，并制訂了相應措施，按規定優先采購和使用中標藥品。

中心的就診人群主要以慢性病患者為主，中標藥品的遴選應充分考慮人群疾病譜的變化，擴大品種覆蓋面，更好地滿足居民的用藥需求。中標藥品價格降幅較大是導致患者對藥品質量不信任的原因之一，藥品質量監管部門應建立科學的質量綜合評價指標，杜絕生產企業任意降低藥品價格的做法。

3.2 加強藥品使用管理

上海市醫藥集中招標采購事務管理所每月向各醫院發放中標藥品采購情況對賬單，利用大數據技術對各醫療機構的藥品采購情況進行監測。同時，醫療機構也應進一步加強用藥行為監督管理。本次調查顯示，191家中心（88.0%）將帶量采購藥品完成情況納入了醫生的績效考核指標，實施績效考核制度能夠在一定程度上規范醫務人員的行為，對合理用藥有明顯的促進作用[8]。

多數中心為保證中標藥品使用量的完成，采取優先使用中標藥品的做法，因此將部分長期使用原研藥的患者用藥更換為中標藥品，但患者個體差異導致的用藥安全問題應引起重視。以苯磺酸氨氯地平為例，中標藥品為通過一致性評價的國產仿制藥。閻珉[9]的文獻研究顯示，國產苯磺酸氨氯地平片對高血壓的治療效果較好，安全性較高，但仍有部分患者認為苯磺酸氨氯地平片中標產品的降壓效果低于原研藥。臨床醫師應對更換用藥的患者進行密切關注，在保證治療效果的前提下，優先使用中標藥品。

3.3 發揮社區臨床藥師作用

社區老年患者居多，徐佳等[10]的研究顯示，60歲以上老年患者有超過四成不能接受使用相同通用名的替代藥。本次調查顯示，政策宣傳不到位，患者對某品牌或某廠家藥品信任度不足是導致藥品使用量無法完成的主要原因。社區臨床藥師應積極為患者提供專業藥學服務，通過宣傳教育及詳細解釋使患者認識到低價藥的療效未必不佳；同時通過定期開展專項處方點評及時發現存在問題，制訂相應干預措施；在優先使用中標藥品的同時更多的考慮用藥安全因素，以保證藥品療效的正常發揮。

參考文獻

[1] 國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見[國辦發（2015）7號][EB/OL].（2015-02-28）[2019-10-11]. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2015-02/28/content_9502.htm.

[2] 國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于印發國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知[國辦發（2019）2號][EB/ OL]. （2019-01-17）[2019-10-11]. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2019-01/17/content_5358604.htm.

[3] 上海市醫療保障局， 上海市衛生健康委員會， 上海市藥品監督管理局. 關于本市做好國家組織藥品集中采購和使用試點有關工作的通知[滬醫保價采（2019）3號][EB/OL]. （2019-02-19）[2019-10-11]. www.smpaa.cn/xxgk/ zczsk/2019/02/19/8670.shtml.

[4] 李穎， 常文虎. 基于焦點組訪談法對北京市實施國家基本藥物制度主要問題的調查分析[J]. 中國藥房， 2013， 24（44）： 4142-4144.

[5] 上海市人力資源和社會保障局， 上海市醫療保險辦公室，上海市衛生和計劃生育委員會， 等. 上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）[滬人社醫（2017）430號]. （2017-11-15）[2019-10-11]. http：//sh.bendibao. com/zffw/20171130/187665.shtm.

[6] 武奇蓉. 上海藥品帶量采購相關問題研究[J]. 上海醫藥， 2016， 37（9）： 58-61.

[7] 管曉東， 張宇晴， 史錄文. 上海市藥品帶量采購分析和思考[J]. 中國衛生政策研究， 2015， 8（12）： 14-17.

[8] 程方偉. 處方點評結合績效考核促進醫務人員合理用藥的實踐和探索[J]. 北方藥學 ，2014， 11（2）： 95.

[9] 閻珉. 國產與進口苯磺酸氨氯地平治療高血壓病的臨床觀察[J]. 中國醫藥導刊， 2012， 14（3）： 452-453.

[10] 徐佳， 韓永鵬. 藥品商品名與通用名知曉度調查分析[J].臨床醫藥文獻雜志， 2018， 5（3）： 169-170.