傳染病為何多“新發”于城市？

湯偉

城市化和世界城市網絡，在傳染病的發生、傳播和應對過程中極端重要。

根據聯合國統計數據，2008年人類歷史上第一次實現多數人口居住于城市。預計到2050年，城市人口將占全部人口的70%以上。城市人口大量增加而基礎設施供應不足，必然使得居住在貧民窟中的人口大量增加。聯合國人居署估計，當前生活在貧民窟的人口大約9億，相比2000年的7.6億和1990年的6.5億有明顯增加。

伴隨城市化和貧民窟增多，人類和大自然的接觸更為深層，傳染性疾病之爆發頻現，種類激增。過去33年，統計發現爆發疫情多達12102次，疾病種類達215種。這些傳染病已成人類死亡的第二大肇因。美國衛生和人類服務中心預測，傳染病造成的死亡人數是總體死亡人數的1/4，其中對于年齡小于5歲的幼兒，致死率已達到2/3。

城市的公共衛生革命

城市史，某種意義上是與寄生物一起生活，并不斷試圖排除這種寄生物的歷史。19世紀如果你患上霍亂，那么48小時之內就有1/2的死亡可能。

19世紀30年代，歐洲面臨經濟蕭條、政治反叛，如果各種疾病再爆發，那么衰弱、貧窮的工人階級將最終成為革命力量。由此，政府對公共衛生特別緊張。實際上自1830年以后的40年內，當時倫敦的確爆發了4次霍亂，盡管在當時也不是不可挽救的疾病，卻導致相當可觀的人口死亡，使得城市管理者徹底認識到改善公共衛生的必要性和重要性。

維多利亞時期的人們，對霍亂成因有著自己的獨特解釋。他們認為，當腐爛物質，譬如廚余、馬糞、工業廢棄物散發出惡臭并在空中飄蕩而被人吸入時，霍亂便發生。然而，真正的罪魁禍首是飲用水中的霍亂弧菌，但“臭氣引發霍亂”的假說，在推進城市基建和城市清潔方面，發揮過重要作用。

正是霍亂“倒逼”約翰·斯諾（John Snow）醫生進行細致縝密的調查，最終催生了一大批現代公共衛生機構，涵蓋公共衛生、環境衛生、下水道、清潔水等等。霍亂更迫使城市摒棄了健康只是個體事務的舊的思維方式，而承認人們生活和居住在一起的公共責任。

2007年，受訪的醫學家在某醫學雜志調研中一致認為，公共衛生革命是1840年以來最重要的醫學里程碑。正因為有了關于公共衛生的系統知識，一些移民城市譬如舊金山和溫哥華，最終得以建立。

然而城市和傳染病，并不是清晰的單向關系。

首先，傳染病最重要的特性是擴散、遷移和流動，而城市作為各種物質的匯聚點，為擴散、遷移和流動提供了絕佳場所。以前從歐洲去美國需要6～7周，那時如果感染某種疾病，極有可能途中去世。如今，病毒完全可能在宿主無意識的潛伏期，來到世界的另一端，不管控制多么嚴格都可能跨境，而一旦到達某個城市，就具備了急劇擴散的某項條件。

其次，城市本身的高密度，也是病毒傳播的絕佳機會。2010年1月，在豬流感爆發高峰期，斯坦福大學研究人員使用無線傳感器，實驗性跟蹤監測一所高中的788名教師和工作人員的接觸動態，旨在研究人們相互接觸多少次，疾病才能通過咳嗽、流鼻涕等行為進行傳播。研究人員驚訝地發現，在一天時間內，全部人員有著762868次相遇，大大超過傳播疾病的條件。

病毒還通過人類接觸的其他事物進行傳播。研究人員檢測了鈔票和信用卡，發現26%的鈔票和47%的信用卡上面帶有高水平的細菌，包括大腸桿菌。對手機的分析也顯示，1/6的手機上帶有糞便細菌。

再次，城市的某些特殊地點特別容易滋生病菌，譬如公共廁所、空調系統。盡管現代廁所更清潔和易于管理，表面嶄新，但仍不可避免地存在陰暗處和裂縫。當人們忘記沖刷廁所的時候，一種含有糞便的霧會散播到兩米之外。這意味著，你將不得不呼吸含有大腸桿菌和其他病菌的氣體。

空調系統也可能含有致命病菌。1976年，費城召開美國退伍軍人會議，結果導致182名退伍軍人生病，29人死亡。研究人員從賓館空調系統里，發現一種具有致命感染性的肺炎病菌，現在被稱為退伍軍人疾病。2004年法國的一項研究發現，那些在空調房工作的人，生病時間是普通人的2倍多。

當然，城市生活也并非是壞的，一些被認為有著危害性的元素，其實也在幫助我們重新構建免疫力—譬如公共交通。倫敦衛生和熱帶疾病學院調查發現，使用公共交通通勤的人，其實比使用其他模式通勤的人更少受感染。當城市在歷史上經常充滿污穢、過度擁擠、病毒滿地時，它們也是你能夠找到醫生、醫院、衛生設施的地方。盡管傳染病在城市更容易傳播，但也有更好的物質條件和政策措施進行應對。

新發傳染病的源頭

世界人口的增加和快速城市化已是基本事實。未來70～80年間，全球城市人口將逐步從37億上升到93億。

未來城市化主要發生于發展中國家，而發展中國家又缺乏相應的環境基礎衛生設施，由此經常成為“新發”（Emerging）傳染病的主要源頭。“新發”傳染病大體可分四類：人畜共通性（野生動物），譬如SARS;人畜共同性（非野生動物），譬如來自家禽的禽流感;抗藥性，譬如已發現的具有抗藥性的大腸桿菌;新媒介傳播，譬如新型流感。

霍亂真正的罪魁禍首是飲用水中的霍亂弧菌

使用公共交通通勤的人，其實比使用其他模式通勤的人更少受感染。

只有0.7%的人有著很好的呼吸禮儀，即朝著上臂內部進行咳嗽。

這四類“新發類型”中最嚴重的，當屬抗藥性的傳染病。英國主要醫療官員聲稱，如果不能有效對待抗生素的耐藥性，那么英國衛生體系將倒退200年。顯然，抗生素的耐藥性已成為全球滴答作響的定時炸彈。

發展中國家的城市化，驅動了新發傳染病的產生、演變，目前途徑大概有三種：

其一，城市化改變自然景觀，譬如森林面積減少、高級植物和動物的組成異化、微生物環境變化。這種城市化，一方面迫使人類與攜帶病毒的動物棲息地產生交集，另一方面也使病毒的適應性增強，產生變異，導致傳染病新發。

其二，城市化還改變社會互動模式，使得發展中國家的城市區域，成為各種傳染病爆發的中心。以前城鄉分割，城市疾病很少向鄉村傳播，而鄉村也維持著自身的生態平衡;隨著人口在城鄉間的流動加快，微生物和病毒突破這種界限，使得農村感染遙遠地區的病毒。

當前全球生活在貧民窟的人口大約9億

其三，技術的時空壓縮效應，改變了病毒向人類傳遞的路徑。城市尤其特大城市更容易成為疾病傳播中心，而全球傳染病防控形勢，也和城市在世界城市網絡中的地位密切相關。為何埃博拉沒有向全球擴散？就因為附近的西非城市并沒有融合進世界城市網絡，成為世界重要的節點城市，而SARS向全球擴散就和香港的國際金融中心地位有關。

那么，如何應對發展中國家城市化所帶來的傳染病新發問題？人口密度是至關重要的變量。一般說來，人口密度上升，疾病傳播速率會加快。考慮到全球化已不可能阻止抗藥性病菌跨界，這種局面必須確保安全底線。由此，監測系統就至關重要。遺憾的是，發展中國家缺乏足夠的資源負擔日常衛生成本，更不用說對新疾病的監測、響應和有效應對了。

傳染病治理絕非僅僅是醫療問題，還存在一系列其他的經濟社會難題。譬如，城市無序擴張使醫療可獲得性更難;日益貧困的城市人群顯露出營養不良的跡象，而肥胖也盛行，對病菌的脆弱性和敏感性上升;貧民窟蔓延，更成為病毒滋生的溫床。

盡管如此，目前傳染病病毒的“新發”仍是可管理的，無法治愈的極具抗藥性的病毒尚處于可控范圍。實際上，人類永遠無法阻止傳染病的“新發”，但作為規避“新發”的有效手段，可中止無序城市化和對野生動物棲息地的蠶食，并通過規劃、預測和其他措施，限制傳染病的諸多負面后果。譬如，確保發病率、死亡率的穩定，進而阻止其全面擴散。

應對危機靠簡單的衛生習慣？

發展中國家的迅速城市化，增加了新發傳染病，而世界城市的資金、技術、信息網絡，也影響著傳染病的擴散和防控形勢。那么一旦傳染病爆發之后，城市又可采取哪些措施呢？

傳染病應對，可分為連續的四個階段：預防、準備、反應、恢復。

“預防”就是在推進城市化時，要加入公共衛生管理體系的組織架構，制定好各類預案。預案應當充分調研現狀，仔細分析城市對外聯系的主要通道和途徑，尤其是與傳染病爆發地區的可能聯系和接觸范圍。評估內容應包括是否建立有效靈敏的傳染病監控預警系統，緊急藥品和貨物的運輸通道是否得到有效構建，政府是否制定了有關隔離、疏散和配送體系的規劃草案，等等。

《致命感冒》劇照

“準備”是假設城市已經爆發大規模的傳染病危機，需要構建一個城市應急管理體系，做到遏制擴散。比如，要確保農產品的渠道暢通和不受污染;盡可能做到救治點空間上的合理均衡，將信息快速有效地傳遞給公眾，避免恐慌;將應被隔離的患者送到醫療機構，在傳染病爆發的集中區域要盡快疏散人群。

“反應”就是準確根據傳染病爆發的具體情況進行應對。這一過程中，指揮中心可面對多個目標進行綜合協調避免混亂，“專家分析”可盡快實現“早發現、早隔離、早治療”，且制定出有效的應對方案，而“公眾參與”則有助于貢獻智慧，避免無故恐慌。

“恢復”就是傳染病危機平息之后，城市應逐步恢復經濟、社會和文化活動。其實，預防、準備、反應、恢復都是程式，不同城市的情況、條件都不同，總體來說推進公共衛生革命仍是發展中國家必須盡快開展的任務。

令人驚訝的是，個體衛生在應對傳染病過程中有著重要作用。譬如，當人們咳嗽或打噴嚏時，相對分離就很重要，而這種相對分離，又和病菌攜帶者的禮儀有關。人們咳嗽、流鼻涕、打噴嚏時的行為，可根據疾病預防與控制中心的規則進行分類。研究人員在曼徹斯特調研時發現，只有0.7%的人有著很好的呼吸禮儀，即朝著上臂內部進行咳嗽;2.6%的人有著勉強能接受的禮儀;而96.8%的人有著很差的呼吸禮儀，所有人都未達到優秀。最常見的是，人們直接將噴嚏打到空氣中，使病毒流傳很遠。

研究人員還發現，經常洗手也異常有效。英國的一項調查發現，99%的人都聲稱自己在用過廁所之后洗手，然而記錄儀卻顯示，只有64%的女人和32%的男人洗手。2012年，研究人員調查發現，26%的被調查人員的手上發現糞便細菌，11%的手和抽水馬桶一樣“臟”。顯然，頻繁的洗手異常重要。