新型冠狀病毒肺炎CT征象再討論

張 巖，南成睿，劉海霞，李 暉，楊 樺，劉懷軍

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)影像科; b.神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000；2.唐山市工人醫(yī)院 CT室，河北 唐山 063000；3.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 影像科，河北 唐山 063000)

自2019年12月份以來(lái)，一種未知的傳染性極強(qiáng)的病毒在武漢肆虐傳播，并逐漸蔓延至全中國(guó)，乃至世界, 對(duì)全球健康產(chǎn)生了持續(xù)威脅[1]。隨后科研人員迅速分離出病毒菌株，最終世界衛(wèi)生組織(WHO)確認(rèn)并命名為2019-新型冠狀病毒，簡(jiǎn)稱2019-nCoV。2020年2月7日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”(novel coronavirus pneumonia，NCP)[2]。2020年2月11日國(guó)際病毒分類委員會(huì)將新型冠狀病毒命名為SARS-Cov-2病毒，WHO將SARS-Cov-2病毒感染的肺炎正式命名為Coronavirus discase-19(COVID-19)。

在新型冠狀病毒傳播的2個(gè)多月來(lái)，人們對(duì)于其流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、確診標(biāo)準(zhǔn)等不斷有了新的認(rèn)識(shí)，也在不斷修正。《新型冠狀病毒肺炎診療方案》也已經(jīng)發(fā)布了第6版，其診斷標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)延續(xù)第5版強(qiáng)調(diào)了影像學(xué)檢查的重要性，并將CT結(jié)果納入其中。中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)也發(fā)布了NCP的放射學(xué)診斷，同時(shí)國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者也在第一時(shí)間毫無(wú)保留的將自己的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)介紹給全國(guó)的影像學(xué)同道，提高了診斷的水平。

為了更好的從影像角度了解NCP，我們總結(jié)了40例我省NCP確診患者的CT圖像，并隨機(jī)抽取了我院其他性質(zhì)的肺炎病例20例，分別進(jìn)行對(duì)照分析研究，以期從影像病理學(xué)角度進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集整理我省2020年1月26日至2月12日之間40例NCP確診患者的影像學(xué)資料，均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3], 同時(shí)隨機(jī)抽取我院20例其他性質(zhì)肺炎患者的影像學(xué)資料。

1.2CT檢查 采用 GE Lightspeed 16 層螺旋 CT，掃描范圍自肺尖至雙側(cè)腎上腺水平，層厚5 mm，層間距2 mm，以層厚1.25 mm薄層重建。同時(shí)用肺窗進(jìn)行多平面重組。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料 NCP組男性20例(50%)，女性20例(50%)，年齡25～79歲，平均年齡為(49.33±14.19)歲；非NCP組男性9例(45%)，女性11例(55%)，年齡7～81歲，平均年齡為(48.90±21.96)歲。兩組性別與年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.928，P=0.715)。見(jiàn)表1。

2.2病灶影像學(xué)表現(xiàn) NCP組共459個(gè)病灶，累及234個(gè)肺段，128個(gè)肺葉，其中右肺上葉27個(gè)(21.09%)，右肺中葉14個(gè)(10.94%)，右肺下葉30個(gè)(23.44%)，左肺上葉27個(gè)(21.09%)，左肺下葉30個(gè)(23.44%)；非NCP組共258個(gè)病灶，累及79個(gè)肺段，45個(gè)肺葉，其中右肺上葉8個(gè)(17.78%)，右肺中葉6個(gè)(13.33%)，右肺下葉10個(gè)(22.22%)，左肺上葉9個(gè)(20.00%)，左肺下葉12個(gè)(26.67%)。NCP組與非NCP組在累及肺段數(shù)量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.079)，在累及肺葉數(shù)量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。見(jiàn)表1。

NCP組累及單側(cè)肺的為8例(20%)，累及雙側(cè)肺的為32例(80.00%)；非NCP組累及單側(cè)肺的為12例(60.00%)，累及雙側(cè)肺的為8例(40.00%)。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。見(jiàn)表1。

NCP組病灶右側(cè)肺較多的為20例(50.00%)，左側(cè)肺較多的為16例(40.00%)，兩側(cè)基本相等的為4例(10.00%)；非NCP組右側(cè)肺較多的為10例(50%)，左側(cè)肺較多的為10(50%)。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.315)。見(jiàn)表1。

NCP組病灶累及肺葉分別為1個(gè)(7例17.50%)、2個(gè)(7例17.50%)、3個(gè)(7例17.50%)、4個(gè)(9例22.50%)、5個(gè)(10例25.00%)；非NCP組病灶累及肺葉分別為1個(gè)(8例40.00%)、2個(gè)(6例30.00%)、3個(gè)(2例10.00%)、4個(gè)(1例5.00%)、5個(gè)(3例15.00%)。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.124)。見(jiàn)表1。

NCP組病灶扇形形態(tài)的為312個(gè)(67.97%)(圖1～2)，非NCP組病灶扇形形態(tài)的為63個(gè)(24.42%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

NCP組病灶外圍分布的為378個(gè)(82.35%)，非NCP組病灶外圍分布的為115個(gè)(44.57%)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.856)。見(jiàn)表1。

NCP組病灶伴血管增粗的為416個(gè)(90.63%)(圖1～3)，非NCP組病灶伴血管增粗的僅為3個(gè)(1.16%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

NCP組存在肺血增多或肺水腫的為17例(42.25%)，非NCP組存在肺血增多或肺水腫的為2例(10.00%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

NCP組伴有支氣管壁增厚的為14例(35.00%)，非NCP組伴有支氣管壁增厚的為13例(65.00%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)圖4。

圖1a～c.NCP病灶位于兩肺下葉背側(cè)胸膜下，呈相互單一的類球形病灶，呈濃毛玻璃狀密度，每一個(gè)病灶均有相應(yīng)的肺血管相連，兩側(cè)比較，左側(cè)血管較右側(cè)顯示增粗(箭頭)，可能提示存在肺血管水腫。病灶之間有浸潤(rùn)，相互融合呈弧形，整體呈現(xiàn)類似胎盤的形態(tài)。d.本例病人還同時(shí)伴有鼻竇炎，目前和新型冠狀病毒之間的關(guān)系尚不明確

NCP組伴有胸腔積液的僅為1例(2.50%)，非NCP組伴有胸腔積液的為2例(10.00%)，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.209)。

另外，40例NCP中有18例患者有復(fù)查資料，其中13例(72.22%)有進(jìn)展，5例(27.78%)有好轉(zhuǎn)。有進(jìn)展13例中8例(61.5%)存在肺血增多或肺水腫；累及雙側(cè)的為11例(84.6%)。

圖3a.NCP病灶伴增粗的血管深入其中，血管走行僵硬且輪廓欠光整(箭頭)；b.為非NCP病灶，其內(nèi)可見(jiàn)較對(duì)側(cè)稍增粗的血管(箭頭)，其走行自然且邊緣光滑

圖4a.NCP病灶呈磨玻璃樣改變，其內(nèi)伴有間質(zhì)性改變，并可見(jiàn)增粗的血管及充氣支氣管征，支氣管壁未見(jiàn)明確增厚(箭頭)；b.為非NCP病灶，可見(jiàn)明顯增厚的支氣管壁，管腔明顯狹窄

表1 兩組影像學(xué)表現(xiàn)多項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討 論

3.1NCP病灶的分布及形態(tài)特點(diǎn) 我們的肺組織就像是由一個(gè)個(gè)獨(dú)立的小房間緊密貼合而成，這個(gè)最小的獨(dú)立單元就是肺小葉。根據(jù)肺小葉解剖上的差異，Heitzman等[4]最早提出了將肺分為周圍的肺皮質(zhì)和中央的肺髓質(zhì)。周圍的肺皮質(zhì)內(nèi)的肺小葉更明確且較大，形狀為扇形或弧形排列[5]。這些就構(gòu)成了NCP影像診斷的理論基礎(chǔ)。NCP早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影[6]。我們所整理的40例NCP確診患者CT圖像均為發(fā)病早期，分布于肺外圍的病灶共378個(gè)(82.35%)，呈現(xiàn)為扇形形態(tài)的為312個(gè)(67.97%)，遠(yuǎn)大于非NCP組的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，提示了NCP病灶的扇形構(gòu)筑特點(diǎn)。而肺外圍分布正是體現(xiàn)了NCP的極強(qiáng)毒性及傳染性，病毒直接侵犯終末細(xì)支遠(yuǎn)端的肺腺泡，進(jìn)而浸潤(rùn)至整個(gè)肺小葉，形成以小葉為基本單位的影像學(xué)表現(xiàn)。但是肺外圍分布NCP與非NCP組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說(shuō)肺外圍分布不是NCP所特有的。

在NCP病灶的肺葉分布上，有的文獻(xiàn)認(rèn)為是多位于中、下葉[7]，有的文獻(xiàn)認(rèn)為雙下肺為主, 右肺中葉受累相對(duì)少見(jiàn)[8]。本組病例中，右肺下葉30個(gè)(23.44%)及左肺下葉30個(gè)(23.44%)所占比例較高，其次為右肺上葉和左肺上葉，均為27個(gè)(21.09%)，右肺中葉所占比例較低14個(gè)(10.94%)。我們?cè)谶@組病例CT圖像的觀察中發(fā)現(xiàn)，下葉外周的病灶確實(shí)比較多，這也符合NCP由下外周的肺實(shí)質(zhì)向上中心的肺實(shí)質(zhì)發(fā)展的規(guī)律。但同時(shí)右肺上葉后段和左肺上葉舌段的病灶也占有很大的比例，累及中葉的病例相對(duì)較少。這種現(xiàn)象是否有意義，我們也會(huì)在后期更大的樣本量中進(jìn)行觀察。

另外這組NCP病灶多累及雙側(cè)(32例，80.00%)，且累及5個(gè)肺葉的所占比例較大(10例，25.00%)，與文獻(xiàn)報(bào)道的病灶雙肺多發(fā)是一致的[9-12]。累及肺側(cè)與非NCP組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，查閱相關(guān)文獻(xiàn)并未有相關(guān)報(bào)道[6-14]，考慮可能與非NCP組病例較少有關(guān)。NCP組病灶在左、右側(cè)肺分布上差異不大，右側(cè)肺較多的為20例(50.00%)，左側(cè)肺較多的為16例(40.00%)。

3.2NCP病灶與血管的關(guān)系 我們這組病例中病灶伴血管增粗的為416個(gè)(90.63%)，非NCP組病灶伴血管增粗的僅為3個(gè)(1.16%)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示了NCP病灶與血管的關(guān)系密切。在NCP的相關(guān)文獻(xiàn)中大都提到了NCP病灶內(nèi)及周邊增粗的血管影，這是不同于以往其他類型肺炎的影像描述的[7, 9, 11, 13-15]。另外我們非NCP組伴有血管增粗的病灶存在肺實(shí)變且血管走行自然，邊緣光滑。但是在NCP組磨玻璃病灶也可能會(huì)伴有血管增粗的征象，且血管走行僵硬，邊緣欠光整[7]。同時(shí)NCP組存在肺血增多或肺水腫的為17例(42.25%)，非NCP組存在肺血增多或肺水腫的為2例(10.00%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

綜合以上征象，我們猜測(cè)新型冠狀病毒在破壞肺泡的同時(shí)更容易侵犯肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)，進(jìn)而引起肺血管水腫，造成血管炎。最終血管阻力增加，逐級(jí)肺血管增粗，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。而肺動(dòng)脈高壓后患者的左心房壓力會(huì)降低，回心血量減少，從而引起缺氧性酸中毒，從影像上就會(huì)表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫及肺不張。這些都可能會(huì)提示我們，NCP除了造成肺組織本身的病理改變外，還往往會(huì)伴有不同程度的心肺循環(huán)紊亂，甚至發(fā)生心肺衰竭。有學(xué)者在分析NCP與心血管疾病的問(wèn)題上，也提到了NCP會(huì)累及心血管系統(tǒng)，同時(shí)既往合并心血管疾病的患者感染后癥狀更重，預(yù)后更差[16]。當(dāng)然這些我們還需要整理更多的臨床資料，并最終通過(guò)尸檢結(jié)果證實(shí)。

3.3NCP病灶與支氣管的關(guān)系 早期的官方影像診斷標(biāo)準(zhǔn)中只是提到了NCP病灶內(nèi)的充氣支氣管征，但是在后期的《新型冠狀病毒肺炎的放射學(xué)診斷》中已經(jīng)明確提到了“磨玻璃陰影內(nèi)的細(xì)支氣管管壁有增厚”[7]。可見(jiàn)，NCP引起的支氣管壁炎性改變是較輕的。我們的病例中NCP組伴有支氣管壁增厚的為14例(35.00%)，非NCP組伴有支氣管壁增厚的為13例(65.00%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相應(yīng)臨床表現(xiàn)上，NCP患者大多是以干咳為首發(fā)癥狀的，就可以解釋了。

3.4病情發(fā)展預(yù)測(cè) 因?yàn)?0例患者中目前只收集到18例患者的復(fù)查資料，所以病情發(fā)展預(yù)測(cè)還不能完成。但是有進(jìn)展的13個(gè)病例(占72.22%)，大多有肺血增多或肺水腫(8例，占62%)和雙側(cè)累及(11例，約占85%)，這可能對(duì)臨床有提示作用。

總之，NCP還是有其特有的影像學(xué)征象的，我們?cè)趯?shí)際的工作中一定要細(xì)致觀察，尤其是對(duì)于核酸檢測(cè)陰性的患者。同時(shí)要根據(jù)其影像征象預(yù)測(cè)患者病情發(fā)展，注意心肺循環(huán)紊亂的問(wèn)題，指導(dǎo)臨床治療。我們會(huì)繼續(xù)關(guān)注并整理更多的NCP病例，以期獲得更多的經(jīng)驗(yàn)。