新型冠狀病毒肺炎CT征象再討論

張 巖，南成睿，劉海霞，李 暉，楊 樺，劉懷軍

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)影像科; b.神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000；2.唐山市工人醫(yī)院 CT室，河北 唐山 063000；3.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 影像科，河北 唐山 063000)

自2019年12月份以來，一種未知的傳染性極強的病毒在武漢肆虐傳播，并逐漸蔓延至全中國，乃至世界, 對全球健康產(chǎn)生了持續(xù)威脅[1]。隨后科研人員迅速分離出病毒菌株，最終世界衛(wèi)生組織(WHO)確認并命名為2019-新型冠狀病毒，簡稱2019-nCoV。2020年2月7日國家衛(wèi)生健康委員會將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”(novel coronavirus pneumonia，NCP)[2]。2020年2月11日國際病毒分類委員會將新型冠狀病毒命名為SARS-Cov-2病毒，WHO將SARS-Cov-2病毒感染的肺炎正式命名為Coronavirus discase-19(COVID-19)。

在新型冠狀病毒傳播的2個多月來，人們對于其流行病學(xué)特點、臨床特點、確診標(biāo)準(zhǔn)等不斷有了新的認識，也在不斷修正。《新型冠狀病毒肺炎診療方案》也已經(jīng)發(fā)布了第6版，其診斷標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)延續(xù)第5版強調(diào)了影像學(xué)檢查的重要性，并將CT結(jié)果納入其中。中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會也發(fā)布了NCP的放射學(xué)診斷，同時國內(nèi)眾多學(xué)者也在第一時間毫無保留的將自己的經(jīng)驗和體會介紹給全國的影像學(xué)同道，提高了診斷的水平。

為了更好的從影像角度了解NCP，我們總結(jié)了40例我省NCP確診患者的CT圖像，并隨機抽取了我院其他性質(zhì)的肺炎病例20例，分別進行對照分析研究，以期從影像病理學(xué)角度進行分析。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集整理我省2020年1月26日至2月12日之間40例NCP確診患者的影像學(xué)資料，均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3], 同時隨機抽取我院20例其他性質(zhì)肺炎患者的影像學(xué)資料。

1.2CT檢查 采用 GE Lightspeed 16 層螺旋 CT，掃描范圍自肺尖至雙側(cè)腎上腺水平，層厚5 mm，層間距2 mm，以層厚1.25 mm薄層重建。同時用肺窗進行多平面重組。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料 NCP組男性20例(50%)，女性20例(50%)，年齡25～79歲，平均年齡為(49.33±14.19)歲；非NCP組男性9例(45%)，女性11例(55%)，年齡7～81歲，平均年齡為(48.90±21.96)歲。兩組性別與年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.928，P=0.715)。見表1。

2.2病灶影像學(xué)表現(xiàn) NCP組共459個病灶，累及234個肺段，128個肺葉，其中右肺上葉27個(21.09%)，右肺中葉14個(10.94%)，右肺下葉30個(23.44%)，左肺上葉27個(21.09%)，左肺下葉30個(23.44%)；非NCP組共258個病灶，累及79個肺段，45個肺葉，其中右肺上葉8個(17.78%)，右肺中葉6個(13.33%)，右肺下葉10個(22.22%)，左肺上葉9個(20.00%)，左肺下葉12個(26.67%)。NCP組與非NCP組在累及肺段數(shù)量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.079)，在累及肺葉數(shù)量上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。見表1。

NCP組累及單側(cè)肺的為8例(20%)，累及雙側(cè)肺的為32例(80.00%)；非NCP組累及單側(cè)肺的為12例(60.00%)，累及雙側(cè)肺的為8例(40.00%)。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。見表1。

NCP組病灶右側(cè)肺較多的為20例(50.00%)，左側(cè)肺較多的為16例(40.00%)，兩側(cè)基本相等的為4例(10.00%)；非NCP組右側(cè)肺較多的為10例(50%)，左側(cè)肺較多的為10(50%)。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.315)。見表1。

NCP組病灶累及肺葉分別為1個(7例17.50%)、2個(7例17.50%)、3個(7例17.50%)、4個(9例22.50%)、5個(10例25.00%)；非NCP組病灶累及肺葉分別為1個(8例40.00%)、2個(6例30.00%)、3個(2例10.00%)、4個(1例5.00%)、5個(3例15.00%)。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.124)。見表1。

NCP組病灶扇形形態(tài)的為312個(67.97%)(圖1～2)，非NCP組病灶扇形形態(tài)的為63個(24.42%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

NCP組病灶外圍分布的為378個(82.35%)，非NCP組病灶外圍分布的為115個(44.57%)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.856)。見表1。

NCP組病灶伴血管增粗的為416個(90.63%)(圖1～3)，非NCP組病灶伴血管增粗的僅為3個(1.16%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

NCP組存在肺血增多或肺水腫的為17例(42.25%)，非NCP組存在肺血增多或肺水腫的為2例(10.00%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

NCP組伴有支氣管壁增厚的為14例(35.00%)，非NCP組伴有支氣管壁增厚的為13例(65.00%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見圖4。

圖1a～c.NCP病灶位于兩肺下葉背側(cè)胸膜下，呈相互單一的類球形病灶，呈濃毛玻璃狀密度，每一個病灶均有相應(yīng)的肺血管相連，兩側(cè)比較，左側(cè)血管較右側(cè)顯示增粗(箭頭)，可能提示存在肺血管水腫。病灶之間有浸潤，相互融合呈弧形，整體呈現(xiàn)類似胎盤的形態(tài)。d.本例病人還同時伴有鼻竇炎，目前和新型冠狀病毒之間的關(guān)系尚不明確

NCP組伴有胸腔積液的僅為1例(2.50%)，非NCP組伴有胸腔積液的為2例(10.00%)，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.209)。

另外，40例NCP中有18例患者有復(fù)查資料，其中13例(72.22%)有進展，5例(27.78%)有好轉(zhuǎn)。有進展13例中8例(61.5%)存在肺血增多或肺水腫；累及雙側(cè)的為11例(84.6%)。

圖3a.NCP病灶伴增粗的血管深入其中，血管走行僵硬且輪廓欠光整(箭頭)；b.為非NCP病灶，其內(nèi)可見較對側(cè)稍增粗的血管(箭頭)，其走行自然且邊緣光滑

圖4a.NCP病灶呈磨玻璃樣改變，其內(nèi)伴有間質(zhì)性改變，并可見增粗的血管及充氣支氣管征，支氣管壁未見明確增厚(箭頭)；b.為非NCP病灶，可見明顯增厚的支氣管壁，管腔明顯狹窄

表1 兩組影像學(xué)表現(xiàn)多項指標(biāo)比較

3 討 論

3.1NCP病灶的分布及形態(tài)特點 我們的肺組織就像是由一個個獨立的小房間緊密貼合而成，這個最小的獨立單元就是肺小葉。根據(jù)肺小葉解剖上的差異，Heitzman等[4]最早提出了將肺分為周圍的肺皮質(zhì)和中央的肺髓質(zhì)。周圍的肺皮質(zhì)內(nèi)的肺小葉更明確且較大，形狀為扇形或弧形排列[5]。這些就構(gòu)成了NCP影像診斷的理論基礎(chǔ)。NCP早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影[6]。我們所整理的40例NCP確診患者CT圖像均為發(fā)病早期，分布于肺外圍的病灶共378個(82.35%)，呈現(xiàn)為扇形形態(tài)的為312個(67.97%)，遠大于非NCP組的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，提示了NCP病灶的扇形構(gòu)筑特點。而肺外圍分布正是體現(xiàn)了NCP的極強毒性及傳染性，病毒直接侵犯終末細支遠端的肺腺泡，進而浸潤至整個肺小葉，形成以小葉為基本單位的影像學(xué)表現(xiàn)。但是肺外圍分布NCP與非NCP組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也就是說肺外圍分布不是NCP所特有的。

在NCP病灶的肺葉分布上，有的文獻認為是多位于中、下葉[7]，有的文獻認為雙下肺為主, 右肺中葉受累相對少見[8]。本組病例中，右肺下葉30個(23.44%)及左肺下葉30個(23.44%)所占比例較高，其次為右肺上葉和左肺上葉，均為27個(21.09%)，右肺中葉所占比例較低14個(10.94%)。我們在這組病例CT圖像的觀察中發(fā)現(xiàn)，下葉外周的病灶確實比較多，這也符合NCP由下外周的肺實質(zhì)向上中心的肺實質(zhì)發(fā)展的規(guī)律。但同時右肺上葉后段和左肺上葉舌段的病灶也占有很大的比例，累及中葉的病例相對較少。這種現(xiàn)象是否有意義，我們也會在后期更大的樣本量中進行觀察。

另外這組NCP病灶多累及雙側(cè)(32例，80.00%)，且累及5個肺葉的所占比例較大(10例，25.00%)，與文獻報道的病灶雙肺多發(fā)是一致的[9-12]。累及肺側(cè)與非NCP組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，查閱相關(guān)文獻并未有相關(guān)報道[6-14]，考慮可能與非NCP組病例較少有關(guān)。NCP組病灶在左、右側(cè)肺分布上差異不大，右側(cè)肺較多的為20例(50.00%)，左側(cè)肺較多的為16例(40.00%)。

3.2NCP病灶與血管的關(guān)系 我們這組病例中病灶伴血管增粗的為416個(90.63%)，非NCP組病灶伴血管增粗的僅為3個(1.16%)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示了NCP病灶與血管的關(guān)系密切。在NCP的相關(guān)文獻中大都提到了NCP病灶內(nèi)及周邊增粗的血管影，這是不同于以往其他類型肺炎的影像描述的[7, 9, 11, 13-15]。另外我們非NCP組伴有血管增粗的病灶存在肺實變且血管走行自然，邊緣光滑。但是在NCP組磨玻璃病灶也可能會伴有血管增粗的征象，且血管走行僵硬，邊緣欠光整[7]。同時NCP組存在肺血增多或肺水腫的為17例(42.25%)，非NCP組存在肺血增多或肺水腫的為2例(10.00%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

綜合以上征象，我們猜測新型冠狀病毒在破壞肺泡的同時更容易侵犯肺泡毛細血管網(wǎng)，進而引起肺血管水腫，造成血管炎。最終血管阻力增加，逐級肺血管增粗，導(dǎo)致肺動脈高壓。而肺動脈高壓后患者的左心房壓力會降低，回心血量減少，從而引起缺氧性酸中毒，從影像上就會表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫及肺不張。這些都可能會提示我們，NCP除了造成肺組織本身的病理改變外，還往往會伴有不同程度的心肺循環(huán)紊亂，甚至發(fā)生心肺衰竭。有學(xué)者在分析NCP與心血管疾病的問題上，也提到了NCP會累及心血管系統(tǒng)，同時既往合并心血管疾病的患者感染后癥狀更重，預(yù)后更差[16]。當(dāng)然這些我們還需要整理更多的臨床資料，并最終通過尸檢結(jié)果證實。

3.3NCP病灶與支氣管的關(guān)系 早期的官方影像診斷標(biāo)準(zhǔn)中只是提到了NCP病灶內(nèi)的充氣支氣管征，但是在后期的《新型冠狀病毒肺炎的放射學(xué)診斷》中已經(jīng)明確提到了“磨玻璃陰影內(nèi)的細支氣管管壁有增厚”[7]。可見，NCP引起的支氣管壁炎性改變是較輕的。我們的病例中NCP組伴有支氣管壁增厚的為14例(35.00%)，非NCP組伴有支氣管壁增厚的為13例(65.00%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相應(yīng)臨床表現(xiàn)上，NCP患者大多是以干咳為首發(fā)癥狀的，就可以解釋了。

3.4病情發(fā)展預(yù)測 因為40例患者中目前只收集到18例患者的復(fù)查資料，所以病情發(fā)展預(yù)測還不能完成。但是有進展的13個病例(占72.22%)，大多有肺血增多或肺水腫(8例，占62%)和雙側(cè)累及(11例，約占85%)，這可能對臨床有提示作用。

總之，NCP還是有其特有的影像學(xué)征象的，我們在實際的工作中一定要細致觀察，尤其是對于核酸檢測陰性的患者。同時要根據(jù)其影像征象預(yù)測患者病情發(fā)展，注意心肺循環(huán)紊亂的問題，指導(dǎo)臨床治療。我們會繼續(xù)關(guān)注并整理更多的NCP病例，以期獲得更多的經(jīng)驗。