小劑量呋塞米對連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）急性腎損傷（AKI）臨床療效的影響

楊天開 曾 蕾 蘇華燕 龐新華 王莉莉 吳鳳金（湛江中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科 湛江 524000）

在連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）治療急性腎損傷（AKI）的過程中通常會使用利尿劑，增加體內(nèi)鈉離子、鉀離子、氯離子等電解質(zhì)和水的排泄，增加尿液量。利尿劑根據(jù)作用部位、化學(xué)結(jié)構(gòu)以及作用機(jī)制的不同大致分為四類，呋塞米是作用于髓袢升支髓質(zhì)部的利尿劑，可抑制前列腺素分解酶的活性，增強(qiáng)前列腺素E2的活性，擴(kuò)張腎臟血管，增加腎血流量。呋塞米可顯著增加尿量，尤其是在其他藥物無明顯治療效果的情況下，能表現(xiàn)出較好的療效。因此，本研究觀察在CRRT治療AKI的過程中，小劑量呋塞米對AKI患者臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象為52例于我院2015年5月—2018年5月接受CRRT的AKI患者。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]為血肌酐升高絕對值≥26.5 μmol/L，或者與基礎(chǔ)值相比升高≥50%。根據(jù)在CRRT治療前1 d的尿量分為對照組（尿量＞400 mL/h）25例和觀察組（尿量≤400 mL/h）27例。對照組男性12例，女性13例；平均年齡（61.6±16.3）歲。觀察組男性14例，女性13例；平均年齡（63.4±18.1）歲。兩組年齡、性別無顯著差異（P＞0.05），可以進(jìn)行比較。本次研究通過我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法：對照組采用血濾機(jī)通過頸內(nèi)靜脈置入雙腔透析管進(jìn)行CRRT，血濾器膜面積為1.2 m2，血流量為150～200 mL/min，置換液流速為40 mL/（kg·h），置換液的溫度為37℃。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予利尿劑呋塞米（靜脈注射5～10 min可見起效，30 min可達(dá)高峰，維持4～6 h，血漿蛋白結(jié)合率約為98%）。兩組治療時間為每天24 h或者接近24 h，3 d為一個周期。

1.3 觀察指標(biāo)：①兩組在CRRT治療前1d以及治療一個周期后抽取空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測尿酸（UA），尿氮素（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C。②留取兩組在治療前1 d及治療一個周期后的尿液2 mL，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測肝再生增強(qiáng)因子（ALR）以及尿Na+/H+交換體亞型3（NHE3）水平。③記錄在住院期間出血，低血壓以及28 d內(nèi)死亡發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：記錄住院期間不良事件發(fā)生情況為計數(shù)資料，用[n（%）]表示，通過卡方檢驗(yàn)；腎功能指標(biāo)為計量資料，用（±s）表示，通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。統(tǒng)計學(xué)軟件使用SPSS22.0，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后腎功能指標(biāo)比較：兩組治療前腎功能各指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。CRRT 治療后，兩組 UA、BUN、Scr、胱抑素C、ALR以及NHE3均顯著降低（P＜0.05）。治療后，與對照組相比，觀察組 UA、BUN、Scr、ALR 以及 NHE3顯著降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：*P＜0.05 vs治療前；#P＜0.05 vs對照組。

對照組 觀察組治療前 治療后 治療前 治療后UA（mg/dL）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）胱抑素 C（mg/L）ALR（pg/mL）NHE3（pg/mL）22.85±3.04 19.9±2.2 254±30 3.02±0.28 334.8±34.2 367.8±50.2 14.21±3.11*12.5±1.9*141±18*2.23±0.31*215.7±20.3*196.9±15.2*23.04±3.12 19.2±2.4 262±27 2.98±0.33 336.4±35.1 372.5±48.7 8.13±2.79*#9.7±1.6*#111±21*#1.92±0.26*161.7±25.7*#124.7±16.1*#

2.2 兩組住院期間不良事件發(fā)生及預(yù)后情況：住院期間，觀察組出血發(fā)生率較對照組顯著降低（P＜0.05）。低血壓以及28 d內(nèi)死亡率兩組無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

急性腎損傷患者尿量明顯減少，在CRRT治療的過程中，通常需要配合利尿劑的使用[2]。有研究顯示CRRT治療前尿量較少病死率明顯高于尿量較多[3]，提示我們CRRT治療過程中配合適當(dāng)利尿劑的使用可能是提高CRRT療效的一種重要方法。呋塞米是作用于髓袢升支髓質(zhì)部的利尿劑。研究顯示呋塞米可顯著增加尿量，尤其是在其他藥物無明顯治療效果的情況下，能表現(xiàn)出較好的療效[4]。

呋塞米的作用機(jī)制主要分為三個方面，其一是對腎小管上的細(xì)胞進(jìn)行沖刷，防止死亡細(xì)胞對腎臟的持續(xù)損害。其二是抑制腎小管細(xì)胞的代謝，降低因代謝誘發(fā)的缺氧缺血損傷，增加腎臟血流，降低缺血再灌注誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡水平。其三是抑制髓袢升支粗段管腔面細(xì)胞膜上的鈉離子、鉀離子以及氯離子的同向轉(zhuǎn)運(yùn)能力，增加腎小管腔內(nèi)部的離子濃度，降低離子吸收作用，增加尿量[5]。

在腎臟發(fā)生損傷時，UA、BUN、Scr、胱抑素C水平升高，是評價腎臟功能的有效指標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示兩組治療后，UA、BUN、Scr、胱抑素 C明顯降低（P＜0.05）；觀察組與對照組相比，UA、BUN、Scr含量下降趨勢更明顯（P＜0.05），表明小劑量呋塞米使用，更有利于改善腎臟功能，原因可能是呋塞米具有改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，平衡機(jī)體電解質(zhì)和酸堿環(huán)境的功能。ALR的功效是減輕腎臟組織的病理改變以及功能的損傷，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞的修復(fù)，在受到損傷的腎小管上皮細(xì)胞中其含量大幅提高。NHE3是調(diào)節(jié)腎臟水鹽重吸收的主要亞型，腎損傷患者尿液中NHE3表達(dá)水平隨著肌酐水平的升高而增加。本研究結(jié)果顯示兩組治療后ALR和NEH3水平均顯著下調(diào)（P＜0.05），此外，治療后觀察組ALR及NEH3含量與對照組相比也有顯著差異（P＜0.05），提示我們可能是呋塞米可以降低缺血再灌注誘導(dǎo)的腎小管細(xì)胞凋亡，改善腎小管的功能，促進(jìn)恢復(fù)，抑制腎損傷。

臨床上使用CRRT的主要不良反應(yīng)包括出血以及低血壓。出血反映抗凝的失誤，低血壓則主要發(fā)生在有較多鹽水進(jìn)入或者從機(jī)體引出血液，用血管收縮要維持機(jī)體循環(huán)時。本研究結(jié)果顯示小劑量呋塞米的使用降低了住院期間的出血發(fā)生率（P＜0.05），但是有關(guān)呋塞米與抗凝關(guān)聯(lián)還尚未有報道。我們的結(jié)果因樣本量不夠大，也還需要收集更多的樣本進(jìn)行確認(rèn)。住院期間兩組28 d內(nèi)死亡率沒有顯著差異（P＞0.05），提示我們呋塞米的使用不影響預(yù)后。

綜上所述，小劑量呋塞米可以改善CRRT治療AKI患者的腎臟功能，且出血不良反應(yīng)較少。臨床進(jìn)行CRRT可以使用小劑量呋塞米，提高療效。