藥師對本院中成藥重復使用的干預效果△

梁邦就 余長春 陸少雁 陸嫦萍 呂碧君 植偉文 葉皆利（云浮市中醫院 云浮 527300）

中成藥是在中醫藥理論指導下，以中醫處方為依據，以中醫飲片為原料，按照規范和標準，制成質量可控、安全有效的藥物[1]，我國2018年的國家基本藥物目錄中收錄268種中成藥，占比較往年上升[2]，主要由于我國對中醫藥產業的大力支持和人們的生活水平提高和保健意識增強。正因為目前我國中成藥種類和劑型日益增多，治療范圍日益覆蓋更多的中醫臨床癥候，中成藥不僅成為醫療機構藥物治療的主要組成部分，還成為人們自我藥療的主要選擇，但大部分中成藥處方由西醫師或患者開具，因其對中成藥的不熟悉，常常出現單個患者同時服用2種及2種以上中成藥的現象，導致中成藥重復用藥成為國內醫療常態和醫療機構處方點評和醫療質量管理的焦點和難點[3]。本文旨在根據《中成藥臨床指導原則》、《北京地區基層醫療機構中成藥處方點評共識報告（2018版）》及《中成藥臨床合理用藥處方點評北京共識》等指南和共識制定適合本院的中成藥重復使用評價指標[4-5]，并通過對比藥師干預前后的中成藥重復使用率，從而分析藥師干預對本院中成藥應用的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準和干預效果評價指標：①納入標準：住院期間使用2種及2種以上中成藥，含中成藥口服劑型和針劑。②排除標準：住院期間使用1種或未使用中成藥；使用中成藥外用膏劑、中藥飲片及中藥顆粒。③干預效果評價指標：比較干預前后中成藥重復使用情況，包括干預前后中成藥總重復率、干預前本院中成藥重復使用排名前10位的組合和干預后的重復率。

1.2 研究對象：隨機抽取2018年6月1日—12月1日臨床使用中成藥患者299例為對照組，藥師干預后，隨機抽取2019年1月1日—6月30日臨床使用中成藥患者301例為干預組。對照組男性185例，女性114例；年齡13～91歲，平均年齡（63±18.18）歲。干預組男性163例，女性138組；年齡1～98歲，平均年齡（66±15.83）歲。

1.3 研究方法：采用Excel 2010和SPPS16.0統計學軟件進行數據錄入及處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4 干預手段：藥師對對照組進行常規的處方點評，對實驗組實施積極的藥學干預，具體如下。

1.4.1 完善點評細則和獎懲措施：根據本院藥品說明書、相關指南、共識等明確中成藥重復用藥的定義，制定本院中成藥重復使用的點評細則，并與醫務科共同完善獎懲措施。

1.4.2 培養一支高質量的中藥師隊伍：為加強中成藥處方審核和點評的規范性和嚴謹度，定期對中藥師開展中成藥合理使用培訓和分析討論典型重復用藥案例，從而增強中藥師對處方的把關意識、審核能力和點評能力。

1.4.3 定期監測、匯總及分析中成藥重復使用情況，并及時向臨床反映重復情況：臨床中藥師實時監控中成藥重復使用較多的科室，存在重復問題時，及時與臨床醫生電話或當面溝通，并記錄重復用藥情況，定期分析總結問題，便于完善監控范圍及制度，并降低中成藥的重復使用率。

1.4.4 中成藥合理用藥知識宣教：每季度或不定期發布中成藥合理用藥信息，組織中成藥重復使用率較高的科室開展中成藥知識培訓。

2 結果

2.1 干預前后中成藥總重復率比較：干預后，我院中成藥重復使用率由干預前46.15%（138例）下降至13.95%（42例），差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 干預前后中成藥總重復率比較[n（%）]

2.2 干預前本院中成藥重復使用排名前10位的組合和干預后的重復率比較：干預后，本院中成藥總重復率明顯下降，以下5種重復組合（包括注射用血栓通+復方血栓通膠囊、腦栓通膠囊+疏血通注射液、復方傷痛膠囊+接骨七厘膠囊、復方傷痛膠囊+紅花注射液、銀丹心泰滴丸+注射用丹參多酚酸鹽）的重復率均明顯降低，分別由干預前的5.35%、5.02%、5.02%、7.69%、4.35%下降至0.00%、0.00%、0.66%、3.65%、1.00%，但參芪扶正注射液+復方黃芪益氣口服液的重復使用率未下降，由干預前的1.34%上升至3.99%。我院干預前排名前10位重復用藥組合在干預后的重復使用情況見表2。

表2 干預前本院中成藥重復使用排名前10位的組合和干預后的重復率比較[n（%）]

3 討論

3.1 藥師干預中成藥重復使用的必要性：①非中醫類專業的醫務人員對中醫及中成藥等基礎理論知識不熟悉：有研究顯示，半數以上的西醫師根據經驗和說明書開具中成藥處方，77.2%對中醫辨證理論初步了解或不了解[6]。因此，需要藥師加強對中成藥臨床使用的監管，同時加強對此類醫務人員的中成藥合理用藥的培訓。②傳統中醫慣性理論思維對中成藥重復使用的影響：由于相須相使配伍、君臣佐使理論和孫思邈“重復用藥”說的中醫傳統慣性思維影響著部分中醫師辨證思維，慣性通過“重復用藥”達到預期的“藥力”。盡管臨床思維定勢具有積極的一面，但也有消極的一面，為此，通過藥師干預，協助醫師意識到不是只有“重復用藥”才能達到一定的“藥效”，在臨床診療過程中需要審視臨床思維定勢，完善診療思維[7]。③目前中成藥品種特點和固定組方的中成藥：雖然中成藥服用、攜帶、儲藏方便，但其由固定成分組成，不能根據個人情況進行適當加減，導致單一中成藥未能滿足病情需要，需聯合使用其他中成藥，增加了重復用藥的風險；另一方面，部分中成藥生產企業，為了盈利，隨意模仿，成分相似，卻將其功能主治描述成整體功效有本質差異的中成藥，導致中成藥重復用藥的可能性大大增加[7]。針對這種情況，需要藥師在審方過程中及時發現此類問題，也需要藥師對本院作用相似或成分相似的中成藥進行整理，并與臨床醫師共同討論。

3.2 藥師干預對中成藥重復用藥的影響及其存在問題：統計表明，藥師干預后我院中成藥重復使用率由干預前46.15%下降至13.95%（見表1），干預前排名前10位重復用藥組合，9個重復使用率明顯下降（見表2）。由此可見，采取一定的藥師干預措施，并結合行政干預，在一定程度上降低了我院中成藥重復使用情況。

通過調查和藥師干預，我院中成藥重復使用現象得到了明顯改善，但仍存在一些問題需規范。一方面，規范西醫師開具中成藥處方，盡管2019年7月1日，國家衛健委官網發布《關于印發<第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）>的通知》中，明確限制了開具中藥處方的醫師資質[8]，但是實行措施尚未完善，需各科室共同協調完善開具中成藥處方的要求；另一方面，進一步完善藥師干預措施，在本次調查過程中，出現了參芪扶正注射液和復方黃芪益氣口服液聯合用藥組合的重復使用率上升的情況，由干預前的1.34%上升至3.99%，這種情況反映出干預手段存在一定的局限，如何進一步完善藥師干預手段也是今后研究中需要完善的。

綜上所述，中成藥的重復使用不僅會增加藥物不良反應發生率，還進一步加重經濟負擔[9-11]。作為藥師，需從源頭上了解我院中成藥重復使用的原因，進一步完善藥師干預手段，為促進我院中成藥合理使用提供幫助，也為同行研究者提供一定的參考，希望在藥師干預下，更大程度改善我院的中成藥重復用藥。