溶栓與抗凝治療肺栓塞的臨床療效及出血風險的回顧性分析

胡輝榮 陳鋒（成都市第三人民醫院呼吸與危重癥醫學科成都610000）

肺栓塞是臨床頗為常見的一種病理生理綜合征，主要是由體循環內的相關栓子脫落，將其肺動脈或分支阻塞，導致肺循環功能發生障礙[1]。目前，臨床上治療肺栓塞主要包括溶栓與抗凝兩種方法，但二者均具有一定的出血風險[2]。對于血流動力學較為穩定的肺栓塞應該選擇何種方式治療，是當前困擾醫生的一大難題，臨床上仍不能形成共識[3-4]。本研究中，筆者回顧性分析2016年7月—2019年7月所在醫院收治的60例肺栓塞患者臨床資料，探討分析溶栓與抗凝治療的臨床療效及出血風險，旨在為選擇最佳治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年7月—2019年7月筆者醫院收治的60例肺栓塞患者臨床資料，均在發病后24 h內就診，經肺動脈造影或者CT檢查確診符合中華醫學會《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》，排除半年內缺血性卒中史、1個月內胃腸道出血或外科手術史、中樞神經系統腫瘤、已知出血等。根據治療方法，分為溶栓組（n=22例）與抗凝組（n=38例）。溶栓組男性14例，女性 8例；年齡 44～69 歲，平均年齡（53.2±4.8）歲；合并高血壓7例，心血管疾病4例，糖尿病2例，下肢靜脈血栓4例；吸煙9例。抗凝組男性23例，女性15例；年齡42～69歲，平均年齡（53.7±5.4）歲；合并高血壓12例，心血管疾病7例，糖尿病6例，下肢靜脈血栓11例；吸煙14例。組間一般資料比較P>0.05。

1.2 研究方法：溶栓組接受常規溶栓治療，具體方案為：①使用阿替普酶（進口藥品注冊證號S20160055，德國勃林格殷格翰）50 mg持續靜脈滴注2 h；②溶栓結束后每2 h監測一次活化部分凝血酶時間（ATPP）；③當阿替普酶溶栓結束后ATPP<正常值2倍時，注射依諾肝素（進口藥品注冊證號H20170269，北京安萬特）進行治療；④皮下注射依諾肝素100 U/kg 1次/12 h。抗凝組接受常規抗凝治療，具體方案為：①皮下注射依諾肝素100 U/kg 1次/12 h。兩組在應用依諾肝素時，同時口服華法林（國藥準字H37021314，齊魯制藥），國際標準化比值（INR）達到2.0時結束依諾肝素治療。

1.3 評價指標：比較兩組臨床治療效果、心功能指標及出血并發癥發生情況。臨床治療效果評價標準：①顯效：呼吸困難等臨床癥狀基本消失，CT檢查肺部缺損縮小70%以上；②有效；呼吸困難等臨床癥狀有所緩解，CT檢查肺部缺損縮小30%～70%；③無效：呼吸困難等臨床癥狀未見明顯緩解，CT檢查肺部缺損縮小低于30%。總有效=顯效+有效。心功能指標包括左、右心室舒張末內徑和心臟肌鈣蛋白水平。

1.4 統計學方法：運用SPSS17.0軟件行t、χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床治療效果比較：溶栓組臨床治療總有效率86.4%高于抗凝組的60.5%（P<0.05）。見表1。

表1 臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 心功能指標比較：溶栓組治療后右心室舒張末內徑明顯低于抗凝組（P<0.05）。見表 2。

表2 心功能指標比較（n，±s）

表2 心功能指標比較（n，±s）

組別 例 左心室舒張末內徑（mm） 右心室舒張末內徑（mm） 心臟肌鈣蛋白（ng/mL）數 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后溶栓組2241.5±6.445.7±5.835.1±5.426.7±3.51.23±0.510.92±0.47抗凝組3841.3±6.245.2±6.335.4±5.231.9±3.31.28±0.570.81±0.42 t 0.1190.3080.2129.4710.3400.936 P0.9060.7600.8330.0000.7360.355

2.3 出血并發癥情況比較：溶栓組出血并發癥發生率27.3%高于抗凝組的7.9%（P<0.05）。見表3。

表3 出血并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

肺栓塞的病情復雜，大多與其他疾病并存，臨床診斷與治療的難度較大，如不及時采取有效的治療干預措施，病情進展可造成肺循環障礙，肺動脈壓迅速升高，加重右心室負荷，嚴重危害健康與生命安全[5]。溶栓與抗凝是治療肺栓塞的重要手段，抗凝是最基本的治療措施，可以有效抑制血栓形成，防止病情復發；而溶栓則可以迅速溶解血栓，有效改善血液循環，改善肺組織灌注[6]。但是，溶栓與抗凝治療的共同特點都是可導致出血并發癥，二者在肺栓塞的臨床治療選擇上，仍具有一定的爭議[7]。

本研究結果顯示，溶栓組臨床治療總有效率86.4%高于對照組的60.5%（P<0.05），治療后右心室舒張末內徑明顯低于對照組（P<0.05），筆者認為，阿替普酶作為一種血栓溶解藥物，可以有效作用于人體內源性纖維蛋白溶解系統，其兩個環狀結構對纖維蛋白具有強大親和力，能夠顯著增強該纖溶系統活性，將纖溶酶原特異性轉變為纖溶酶，促使纖維蛋白與塊狀血腫降解轉變[8]。采用阿替普酶進行肺栓塞溶栓治療，能夠迅速改善右心功能，促進臨床癥狀改善，具有更高的臨床治療效果。同時，溶栓組出血并發癥發生率27.3%高于對照組的7.9%（P<0.05），提示溶栓治療過程會對血小板的正常功能產生一定的影響，在機體存在某些出血風險或者外界刺激時，可導致皮下瘀斑、牙齦出血、尿道出血、顱腦出血，出血并發癥發生率高于抗凝組。因此，肺栓塞采用溶栓治療仍需謹慎選擇。