骨科清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥干預(yù)前后對(duì)比分析

陳 璐（泰州市人民醫(yī)院 泰州 225300）

抗菌藥物的不合理使用越來越受到社會(huì)各界的關(guān)注，特別是清潔手術(shù)不合理預(yù)防使用抗菌藥物，目前這種現(xiàn)象在各大醫(yī)院較為普遍[1]。為了改善這一狀況，某院加強(qiáng)了對(duì)骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的干預(yù)，規(guī)范抗菌藥物的預(yù)防使用與管理。

1 資料與方法

1.1 資料來源：由計(jì)算機(jī)中心調(diào)取某院2011年4—6月及2013年10～12月所有骨科清潔手術(shù)病例的病案號(hào)，從病案室隨機(jī)抽取上述時(shí)間段的病例各52份，分別作為非干預(yù)組與干預(yù)組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于80歲，術(shù)前體溫、血象正常，無感染征象，切口全部為甲級(jí)愈合，術(shù)后無感染[2]。

1.2 方法步驟

1.2.1 填寫調(diào)查表格：采用回顧性調(diào)查方法，設(shè)計(jì)調(diào)查表格，內(nèi)容包括：基本情況、手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)起止時(shí)間、切口類別）、用藥情況（抗菌藥物的種類、用法用量、用藥起止時(shí)間）、有無感染情況等。將這些信息填入調(diào)查表格。

1.2.2 制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和“38號(hào)文件”，制定抗菌藥物預(yù)防使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見表1。內(nèi)容包括：用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程等。

表1 骨科清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 制定干預(yù)措施：為進(jìn)一步鞏固前兩年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的成果，制定以下干預(yù)措施。具體包括：①加強(qiáng)宣傳與教育：每季編寫藥訊，介紹抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)，發(fā)放到各個(gè)科室。②落實(shí)管理責(zé)任：醫(yī)院與臨床科室簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書，根據(jù)臨床各科專業(yè)情況，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)，并將考核情況作為晉升、評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)。③加強(qiáng)購用管理：嚴(yán)格按照國家、省政府關(guān)于藥品集中招標(biāo)采購的要求，在江蘇省藥品集中采購監(jiān)管平臺(tái)上統(tǒng)一采購，嚴(yán)格控制抗菌藥物購用數(shù)量。④落實(shí)醫(yī)囑處方點(diǎn)評(píng)制度：組織藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員每月對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，監(jiān)督臨床合理用藥。⑤建立獎(jiǎng)懲制度：每月在公告欄公布抗菌藥物使用率，獎(jiǎng)勵(lì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師；而對(duì)于不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用Excel及SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，干預(yù)前后采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料：經(jīng)篩選，非干預(yù)組合格病例52例，平均手術(shù)時(shí)間（1.6±1.0）h；男性24例，女性28例。干預(yù)組52例，平均手術(shù)時(shí)間（1.5±0.7）h；男性26例，女性26例。手術(shù)種類包括內(nèi)固定取出術(shù)、一般內(nèi)固定手術(shù)、各種人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。兩組在總例數(shù)、手術(shù)時(shí)長、患者性別、手術(shù)類型等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 抗菌藥物的應(yīng)用情況

2.2.1 預(yù)防使用率：非干預(yù)組預(yù)防使用抗菌藥52例，術(shù)后平均預(yù)防用藥時(shí)間（5.9±2.6）d，預(yù)防使用率達(dá)100%；干預(yù)組預(yù)防使用抗菌藥物27例，術(shù)后平均預(yù)防用藥時(shí)間（2.2±1.1）d，預(yù)防使用率51.9%，兩組比較差異極顯著（P<0.01），說明干預(yù)效果良好。

2.2.2 抗菌藥物使用種類：手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表規(guī)定：一般骨科手術(shù)首選第一代頭孢菌素，應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)用第一、二代頭孢菌素及頭孢曲松[3]。非干預(yù)組預(yù)防用藥的52例選藥合理率57.2%，而干預(yù)組預(yù)防用藥的27例選藥合理率達(dá)100%，較非干預(yù)組明顯上升，見表2、表3。

表2 干預(yù)前后抗菌藥物使用種類與應(yīng)用頻次

表3 干預(yù)前后抗菌藥物使用品種與應(yīng)用頻次

2.2.3 給藥時(shí)機(jī)與療程：見表4。

表4 抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)與用藥療程統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 預(yù)防用藥使用率：醫(yī)療機(jī)構(gòu)清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥比例不應(yīng)超過30%，干預(yù)前某院骨科清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥使用率達(dá)100%，嚴(yán)重超標(biāo)。通過干預(yù)，預(yù)防用抗菌藥物使用率降至51.9%，干預(yù)效果顯著，但與要求仍有一定差距。在沒有預(yù)防使用抗菌藥物的情況下，感染的發(fā)生率可以通過以下方式降低：提高手術(shù)技術(shù)，盡可能減少手術(shù)過程中組織創(chuàng)傷；術(shù)后補(bǔ)充營養(yǎng)，提高抗感染能力；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度等[4]。

3.2 抗菌藥物的選擇：用于預(yù)防骨科清潔手術(shù)的抗菌藥應(yīng)選用主要對(duì)葡萄球菌有效且在骨關(guān)節(jié)中濃度較高，相對(duì)廣譜、安全且價(jià)格較低的品種[5]。而主要作用于Gˉ菌的藥物，例如第三代頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)合劑，通常為不合理用藥[6]。由表2可知，干預(yù)后較干預(yù)前，第一代頭孢菌素使用率提高了62.4%，未再使用第二代頭孢菌素，第三代頭孢菌素使用率變化不大，且因個(gè)別手術(shù)時(shí)間較長，頭孢曲松對(duì)大多數(shù)革蘭陽性菌和陰性菌有較強(qiáng)的抗菌活性，半衰期長，應(yīng)用較為合理。由表3知，干預(yù)前應(yīng)用頻次占前三位的是頭孢替安、五水頭孢唑啉鈉、磺芐西林鈉；干預(yù)后只用了五水頭孢唑啉鈉及頭孢曲松。干預(yù)后不再使用除第一代頭孢菌素及頭孢曲松外的抗菌藥物，可見，通過干預(yù)某院絕大部分醫(yī)師開始改變用藥習(xí)慣，藥物選擇基本規(guī)范，干預(yù)效果顯著。

3.3 預(yù)防給藥時(shí)機(jī)及療程：指導(dǎo)原則規(guī)定：清潔手術(shù)術(shù)前0.5～2 h給藥，或麻醉開始時(shí)首次給藥，局部組織中已達(dá)到足夠殺滅手術(shù)過程中入侵細(xì)菌的藥物濃度；手術(shù)時(shí)間超過3 h或失血量大于1500 mL，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h[7]。由表4可見，術(shù)前未預(yù)防使用抗菌藥物由非干預(yù)組的23例上升到干預(yù)組的33例，差異顯著（P<0.05）；術(shù)前0.5～2 h預(yù)防給藥無顯著差異；術(shù)后不再使用抗菌藥物由非干預(yù)組的2例上升到干預(yù)組的31例，差異極顯著（P<0.01）；術(shù)后用藥時(shí)長大于48 h由非干預(yù)組46例降至干預(yù)組的4例，差異極顯著（P<0.01）。上述結(jié)果說明絕大多數(shù)醫(yī)師能夠適時(shí)給藥，使其以有效濃度進(jìn)入手術(shù)部位，做到合理有效用藥[8]。但干預(yù)組仍有1例術(shù)前大于24 h預(yù)防使用抗菌藥物，明顯不合理，既達(dá)不到預(yù)防效果又增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床藥師應(yīng)注意并繼續(xù)深入臨床進(jìn)行干預(yù)。

3.4 小結(jié)：綜上所述，某院臨床藥師對(duì)骨科清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物實(shí)施干預(yù)措施后，效果顯著，并在抗菌藥物的選擇和預(yù)防用藥時(shí)機(jī)等方面取得了重大進(jìn)展。但也應(yīng)該注意仍有部分問題，比如說預(yù)防使用率高、預(yù)防用藥療程過長等。抗菌藥物的監(jiān)管工作任重而道遠(yuǎn)，需要不斷努力，進(jìn)一步完善干預(yù)措施以達(dá)到降低、控制和合理使用抗菌藥物的目的，促進(jìn)合理用藥。