我院急診處方中注射用抗菌藥物相關因素分析及監管措施探討

劉斌峰 黃 健 吳 蔓 張群峰 牛肖梅 戴雨婷（深圳市龍崗區第二人民醫院藥劑科 深圳 518112）

抗菌藥物是急診科最常用的藥物，部分患者所患疾病可能是受到感染所致，雖然抗菌藥物能夠對該病有治療作用，但同時也會存在皮疹、過敏性休克等不良反應，對靜脈注射抗菌藥物這把雙刃劍，合理使用最重要。

1 數據和方法

1.1 數據來源：統計、分析我院2019年5月急診內科外科靜脈輸液抗菌藥物處方信息。

1.2 方法：將我院2019年5月急診輸液處方信息中的處方號、科室、處方日期、患者年齡、藥品品種數、抗菌藥物數量、抗菌藥物金額、注射劑處方數、處方金額和臨床診斷等項目錄入處方點評工作表。根據《處方點評管理規范》將不合理處方分為不規范處方、用藥不適宜處方、超常處方。

分析我院2019年5月急診內外科抗菌藥物使用情況。對用藥金額、用藥總量、限定日劑量（DDD）、用藥頻度（DDDs）進行數據處理。通過用藥頻度B/A值指標，分析藥價與患者接受的程度及排名情況。對我院的各醫生用藥習慣進行分析。

1.3 處方點評標準：根據《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫院處方點評管理規范》《關于加強基層醫療衛生機構靜脈輸液管理的通知》及藥品說明書等標準，對急診輸液處方進行合理性分析。

2 結果與分析

2.1 病種分布與抗菌藥物使用率分析：我院2019年5月急診內外科處方8556張，抗菌藥物處方2580張，抗菌藥物使用率為30.2%，符合二級醫院急診科不超40%標準。急診內科處方6073張，抗菌藥物處方2034張，抗菌藥物使用率為33.5%；急診外科處方2483張，抗菌藥物處方546張，抗菌藥物使用率為22.0%。急診內科病種以呼吸道及消化道疾病為主，使用抗菌藥物頻率較高，急診外科病種以外傷、骨折為主，使用抗菌藥物頻率較低。我院抗菌藥物使用率與病種分布一致。

2.2 用藥頻度分析（藥品價格與使用強度）：用藥頻度B/A值是藥品銷售金額與用藥人次是否同步的指標，客觀反映藥價與患者接受的程度。計算公式為（B）藥品銷售金額排序/（A）藥品累計使用強度（DDDs）排名，B/A值小，說明藥價偏高且接受程度低；B/A值接近1.0，說明同步性好，表明該藥品的價格和患者接受程度一致；B/A值大，說明價格便宜且患者易于接受。

我院急診內外科2019年5月靜脈注射抗菌藥物使用情況表

由上表B/A值可見，依替米星、五水頭孢、頭孢替安1 g、頭孢孟多1 g，同步性好，藥品價格與患者接受的程度一致。頭孢唑肟1 g與頭孢替安0.5 g價格偏高，患者接受的程度偏低，左氧氟沙星氯化鈉、頭孢呋辛、青霉素、甲硝唑價格便宜且易接受。

急診內科病種以呼吸道及消化道疾病為主，急診外科病種以外傷、骨折為主，硫酸依替米星注射液使用強度排名第一，抗菌譜與病種分布致病菌可能存在偏差，合理性有待商榷。

2.3 用藥習慣分析：在選擇抗菌藥物給藥途徑是口服還是注射時，各醫師根據病情經驗性選擇給藥途徑。我院急診內科外科抗菌藥物使用率（抗菌藥物處方數/總處方數）及靜脈注射抗菌藥物占比（靜脈注射抗菌藥物處方數/抗菌藥物處方數）情況表如下：

急診內科抗菌藥用藥習慣分析：急診內科處方6073張，抗菌藥物處方2034張，抗菌藥物使用率為33.5%，靜脈注射抗菌藥物占比為51.0%；有3名醫師超過國家規定的急診抗菌藥物使用率40%的紅線，不合理使用抗菌藥物概率較高。

急診外科用藥習慣分析：急診外科處方2483張，抗菌藥物處方546張，抗菌藥物使用率為22.0%，靜脈注射抗菌藥物占比為49.8%。靜脈抗菌藥物使用率高低不一，輸液較高者存在的不良反應風險較大。

急診抗菌藥物使用率達到國家規定不高于40%的標準，但是最近因靜脈注射引起的不良反應增多，同時還有不做檢查使用抗菌藥物引發的投訴，這與靜脈注射抗菌藥物占比高達51.0%和49.8%有直接關系，其中還不含非抗菌藥物注射處方。因為靜脈注射無吸收過程，藥效迅速，但由于抗菌藥物靜脈注射直接進入血液，劑量控制要求嚴格，同時對藥物適應癥、配伍禁忌掌握不夠等多多因素，導致引起的不良反應遠高于其他途徑。

2.4 不合理用藥分析：隨機抽取1～20號急診內外科靜脈注射抗菌藥物處方438張，根據《處方點評管理規范》將不合理處方分為不規范處方、用藥不適宜處方、超常處方。使用不合理處方42張，占抽查處方的9.6%，問題分布為：①遴選藥物不適宜32張，主要為無靜脈使用抗菌藥物指征，遴選的抗菌藥物抗菌譜未能覆蓋常見病原菌；②用法用量不適宜22張，主要為給藥間隔不適宜；③存在配伍禁忌，依替米星與西咪替丁注射液；④聯合用藥不適宜。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率：我院2019年5月急診內外科處方8556張，抗菌藥物處方2580張，抗菌藥物使用率為30.2%，符合二級醫院急診科不超40%標準。其中，急診內科處方6073張，抗菌藥物處方2034張，抗菌藥物使用率為33.5%；急診外科處方2483張，抗菌藥物處方546張，抗菌藥物使用率為22.0%。急診內科病種以呼吸道及消化道疾病為主，使用抗菌藥物頻率較高，急診外科病種以外傷、骨折為主，少數泌尿系統感染及腹腔感染，使用抗菌藥物頻率較低。

存在的問題有：①急診內科抗菌藥物使用率有3名醫師超過國家規定40%紅線，不合理使用抗菌藥物概率較高。②急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引起，是最常見的社區獲得性感染，多為鼻病毒、流感病毒等所致[1-2]，一般不需要使用抗菌藥物。但從我院2019年5月急診內科病種來看，診斷為上呼吸道疾病[包括急性上呼吸道感染+（細菌性），急性扁桃體炎、急性咽炎]病例數為1837例次，使用抗菌藥物（口服或注射）為1250例，上呼吸道感染使用抗菌藥物比例高達68.1%，使用抗菌藥物僅限于出現細菌感染癥狀，如咳濃痰或流膿涕、白細胞增加等時才應用，在這次處方點評中發現較多無血常規等檢查及細菌感染癥狀就給予靜脈注射抗菌藥物的處方。

3.2 給藥途徑選擇：我院為基層醫院，急診病種比較單一，多為呼吸道、消化道，外傷等，應合理使用靜脈輸液。靜脈注射抗菌藥物應嚴格掌握使用指征，應遵循世界衛生組織提倡的“能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射”的用藥原則。醫師根據病情（吞咽困難、嚴重吸收障礙、病情危重發展迅速等）使用靜脈給藥的方式，使藥物在組織中快速到達有效濃度，控制病情。在抗菌藥物使用率及靜脈抗菌藥物使用率調查表中，抗菌藥物使用率較高（超平均33.5%），同時靜脈抗菌藥物占有率較高者，醫師習慣偏向使用靜脈給藥治療。從調查的處方來看，上呼吸道感染出現吞咽困難、嚴重吸收障礙較少，這類初診病例應減少靜脈輸液的使用，同時也可減少輸液帶來的不良反應風險。

靜脈注射無吸收過程，藥效迅速，是臨床醫生常用的給藥方式，但由于抗菌藥物靜脈注射直接進入血液，劑量控制要求嚴格，同時對藥物適應癥、配伍禁忌掌握不夠等因素，導致引起的不良反應遠高于其他途徑。

3.3 用藥頻度（藥品價格與使用強度）：從我院2019年5月注射抗菌藥物使用情況來看，依替米星、五水頭孢、頭孢替安1 g、頭孢孟多1 g，同步性好，但同步性好的藥物是否使用合理？

急診內外科使用強度和使用金額排名均第一抗菌藥物依替米星，屬于氨基糖苷類抗菌藥物，對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性菌有強大的抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好的作用，但是對社區獲得性上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，對于急診中常見的上、下呼吸道感染不宜選用。在處方抽查中依替米星主要用于上、下呼吸道感染，消化道感染（腸胃炎），泌尿道感染。

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，上呼吸道主要的病原菌為A組溶血性鏈球菌（β-溶血性鏈球菌），少數為C組或G組溶血性鏈球菌，青霉素、一、二代頭孢菌素為首選，診斷為上呼吸道感染、急性支氣管炎使用依替米星均為不合理用藥。根據《2016年中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》，對年齡較輕的、多數為無基礎疾病的青壯年，社區獲得性肺炎常見病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌，依替米星對以上最常見的肺炎鏈球菌及非典型病原體均無抗菌活性，同時該藥并非指南推薦用藥，對于年齡較大，有支氣管擴張、COPD等結構性肺病的，可能存在銅綠假單胞菌感染的風險，此時選擇氨基糖苷類是合理的[3]。結合我院細菌監測情況，《2019年1季度細菌培養監測分析》（院感OA網公示），內二科第一季度送檢率為86.7%，總標本量為751，其中銅綠假單胞菌為9株，銅綠假單胞菌檢出率為1.2%，情況如下。

住院號 患者姓名年齡 診斷 檢出銅綠株數233128 王某生（58歲） 吸入性肺炎、腦出血術后，氣管有切疤痕 1 123358 郭某（72歲） COPD急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、2型糖尿病 1 233247 古某英（53歲） 雙側肺炎、混合型高血脂 1 026502 江某方（61歲） 右側口咽癌術后、氣管切開狀態 4 233512 黃某娣（66歲） 支氣管擴張并感染（反復咳嗽、咳痰20年，加重6 d） 1 233534 羅某美（79歲） 慢性阻塞性肺病急性加重期2、肺部感染 1

從患者的年齡及診斷可以看出，我院銅綠假單胞菌感染人群符合社區獲得性肺炎感染銅綠假單胞菌風險人群，且感染率不高（1.2%），所以急診治療聯合或是單獨使用依替米星均為不合理用藥。

依替米星用于急性胃腸炎，《2017年IDSA臨床實踐指南：感染性腹瀉的診斷與管理指南》，對于無癥狀或免疫功能正常的患者不推薦經驗性使用抗菌藥物。對于重癥患者治療措施對癥補液尤為重要[4]。根據《成人急性感染性腹瀉診療專家共識》，急性水樣瀉患者除外霍亂，多為病毒或產腸毒素性細菌感染，不應常規使用抗菌藥物。對于有適應癥的社區獲得性細菌感染性腹瀉，經驗性抗菌治療可以縮短1～2 d的病程。喹諾酮類為首選藥物，復方磺胺甲惡唑為次選藥物[5]。在抗菌藥物使用情況表中，注射用喹諾酮類使用強度倒數第二，2019年5月僅使用了31瓶。在急性胃腸炎的治療方案中，我院常見依替米星與西咪替丁注射液聯合使用，由于依替米星有神經肌肉阻滯作用，容易出現肌肉麻痹，而西咪替丁也有類似的作用，兩者聯合使用可能導致呼吸抑制或者呼吸驟停，特別是老年人腎功能受損更容易發生。點評處方中就有83歲老人，血肌酐值高，診斷為氣促查因、急性胃腸炎，使用依替米星與西咪替丁注射液聯合治療，存在較高呼吸抑制風險。

4 監管措施探討

感染性疾病是急診科常見的疾病，正確選擇抗菌藥物和給藥途徑在治療感染方面起著舉足輕重的作用。現總結如下：①降低靜脈注射占比：按照《關于加強基層醫療衛生機構靜脈輸液管理的通知》的規定，對急診內外科原則上不需要輸液的常見病（上呼吸道感染、輕度軟組織挫傷等）改變給藥途徑習慣，遵循“能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射”的用藥原則，降低我院靜脈注射抗菌藥物占比，減少因輸液產生的過敏性休克等嚴重不良反應發生風險，安全、有效、經濟使用抗菌藥。②嚴格把握抗菌藥物使用指征，急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引起，而我院上呼吸道感染使用抗菌藥物比例高達68.1%，處方點評中發現較多無血常規等檢查及細菌感染癥狀就給予靜脈注射抗菌藥物的處方。醫生在診療過程中經驗給藥很重要，但把經驗治療與病原學等檢查結合起來，以檢驗結果為依據，保證對癥用藥，避免在出現醫療糾紛時缺乏檢查等指征，給自身帶來一定麻煩，望引起醫生重視。③依替米星不合理使用情況嚴重，存在濫用現象。雖然較少出現類似頭孢過敏性休克，但其耳毒性、腎毒性及神經肌肉阻滯等不良反應不能忽視，望引起有關部門警惕。

本次急診科靜脈注射抗菌藥物專項點評抽取樣本為我院2019年5月數據，可能存在樣本量不足的情況。藥劑科在今后工作也會加強對靜脈輸液的點評工作?？咕幬镞x擇應依據患者的年齡、是否存在基礎疾病、抗菌藥物暴露史等情況進行分層管理，并參照疾病的治療指南，結合病原菌及抗菌藥物的藥代動力學特點選擇合適的給藥途徑，合理用藥，安全用藥，防范醫療糾紛和醫療事故的發生。