克氏針撬撥輔助彈性髓內釘復位固定技術治療兒童橈骨頸骨折療效分析

張旭，陳西龍，秦海輝

徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院創傷、神經外科，江蘇徐州 221000

橈骨頸骨折是常見的兒童肘部骨折， 占整個兒童肘部骨折病例的5%～8.5%， 兒童橈骨頸骨折有多種臨床分型，其中以O，Brien 分型較為常用，對于O，Brien 分型為Ⅱ、Ⅲ型橈骨頸骨折患兒常需要手術治療[1-2]。 目前橈骨頸骨折常用的手術方法中，大多為微創手術，如經皮克氏針撬撥固定術、 彈性髓內釘閉合復位固定技術， 具有疼痛輕、創傷小、恢復快等特點，只有微創手術無法確定滿意效果的情況下才會選擇切開復位手術。 近年來有聯合經皮克氏針撬撥固定和彈性髓內釘閉合復位固定兩種微創手術的技術，取得不錯的效果[3]。 該研究回顧性分析2017年1 月—2019 年6 月該院收治的O，Brien 分型為Ⅱ、Ⅲ型橈骨頸骨折患兒25 例，對比克氏針撬撥輔助彈性髓內釘復位固定技術和單純彈性髓內釘復位固定技術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究回顧性分析該院收治的O，Brien 分型為Ⅱ、Ⅲ型橈骨頸骨折患兒25 例。 男童14 例、女童11 例；年齡4～13 歲，平均年齡（9.21±2.58）歲；病情分型Ⅱ型9 例、Ⅲ型16 例。 其中單純彈性髓內釘復位固定技術11 例，設為對照組； 克氏針撬撥輔助彈性髓內釘復位固定技術14 例，設為觀察組。 其中觀察組男童8 例、女童6 例；年齡4～13歲，平均年齡（9.26±2.59）歲；病情分型Ⅱ型2 例，Ⅲ型12例。 其中對照組男童6 例、女童5 例；年齡4～13 歲，平均年齡（9.15±2.56）歲；病情分型Ⅱ型7 例，Ⅲ型4 例。兩組性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。但是觀察組以及病情分型較對照組嚴重。 所有納入病例均取得家屬知情同意。

納入標準[4]:①經影像學檢查確診為橈骨頸骨折；②O，Brien 分型為Ⅱ、Ⅲ型；③年齡4～13 歲。 排除標準[4]:①合并神經功能損傷者；②合并嚴重內科疾病者；③病例資料不全者。

1.2 手術方法

對照組采用單純彈性髓內釘復位固定技術， 全身麻醉或全麻+臂叢神經阻滯麻醉后，患兒仰臥位，患肢置于C臂機下， 先手法閉合復位橈骨頸骨折，C 型臂透視骨折對位對線尚可，骨折端穩定度不夠，選取合適直徑彈性髓內釘， 預彎后從橈骨遠端沿髓腔越過骨折端向近端置入，C臂機再次透視骨折端對位， 對線良好且骨折端復位后穩定，從而實現骨折的復位固定。

觀察組采用克氏針撬撥輔助彈性髓內釘復位固定技術，在行彈性髓內釘復位固定前，先行克氏針撬撥，在改善骨折位置后再采用克氏針撬撥術進一步糾正移位和成角。 其中克氏針撬術為在C 臂機的引導下，全身麻醉后，肘關節伸直， 前臂旋前使橈骨頭移位突出最明顯的部分旋轉至外側，此時其位于伸肌總肌和肘肌的表淺部位，于骨折部位平行于手術臺水平經皮插入克氏針， 將克氏針沿橈骨頭移位方向插入骨折斷端， 將其作為杠桿撬撥橈骨頭復位。 撬撥復位骨折端對位對線良好后，予以從橈骨遠端置入彈性髓內釘，越過骨折端進入近端，實現骨折復位固定。

兩組方法術后石膏固定4 周后拆除， 再帶著髓內釘活動1 個多月或2 個月再手術拔除彈性髓內釘， 然后觀察肘關節活動范圍。

1.3 觀察指標

術后3 個月采用Metaizeau 骨折復位評定標準評價橈骨小頭整復情況，優：完全解剖復位；良：傾斜角＜20°；一般：傾斜角20°～40°；差：傾斜角＞40°[5]。 術后3 個月觀察測量兩組的關節活動范圍。 觀察兩組3 個月內手術相關并發癥。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，當4 個單元格中有任1 個單元格＜5 時，采用連續校正χ2值；計量資料以（±s）表示,采用獨立樣本t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后3 個月骨折復位情況

術后3 個月通過X 線片評估骨折復位情況， 由于改變整體發生率低，樣本量小，兩組骨折復位優良率差異無統計學意義（P＞0.05）。 但是觀察組骨折復位優率為92.9%，顯著高于對照組的45.5%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組3 個月術后骨折復位情況比較[n（%）]Table 1 Comparison of fracture reduction between the two groups after 3 months [n(%)]

2.2 術后3 個月肘關節活動范圍

術后3 個月測量兩組肘關節活動范圍， 觀察組肘關節伸、屈、旋前、旋后范圍分別為（8.62±0.52）、（138.13±5.83）、（89.13±8.23）、（88.25±8.42）°，均分別顯著大于對照組的 （6.12±0.43）、（125.37±5.36）、（71.73±7.72）、（72.27±8.12）°，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組術后3 個月肘關節活動范圍比較[（±s），°]Table 2 Comparison of the elbow range of motion between the two groups after 3 months [(±s)，°]

表2 兩組術后3 個月肘關節活動范圍比較[（±s），°]Table 2 Comparison of the elbow range of motion between the two groups after 3 months [(±s)，°]

組別 伸 屈 旋前 旋后觀察組對照組t 值P 值8.62±0.52 6.12±0.43 4.475 0.032 138.13±5.83 125.37±5.36 3.827 0.041 89.13±8.23 71.73±7.72 3.641 0.044 88.25±8.42 72.27±8.12 3.346 0.048

2.3 手術相關并發癥

兩組術后3 個月內均未出現尺橈骨融合、移位骨化、橈骨頭過度生長、骨骺早閉、橈骨頭缺血壞死、橈神經損傷、切口感染、骨不連和畸形愈合等并發癥，均很安全。

3 討論

兒童橈骨頸骨折臨床發生率只有1%，較為少見，多見于7～11 歲小兒， 原因多為摔倒時肱骨小頭撞擊橈骨頭[6]。兒童橈骨頸骨折雖然少見，但仍需高度重視，診治不當可能會造成肘關節、前臂嚴重功能障礙[7]。 由于兒童處在發育成長過程中，生理結構還未定型，如果按照成人骨科的思維、理念和技術來處理小兒骨折，會導致許多不該發生的并發癥和醫源性損傷， 給患兒帶來無可挽回的嚴重后果甚至引發醫患糾紛[8]。 對于O，Brien 分型為Ⅰ型的橈骨頸骨折患兒多采用手法復位， 避免對患兒手臂肌肉及神經的不必要損傷，對于O，Brien 分型為Ⅱ、Ⅲ型的橈骨頸骨折患兒，手法復位不能取代很好的效果，需采用手術治療，但是盡量采用創傷較小的微創療法，只有在微創療法無效的情況下才會選擇切開復位技術[9]。

術中單純手法復位后彈性髓內釘固定屬于常用的微創手術，但術中需要透視，且對于分型較高，旋轉度數大的骨折不一定能完成，可能中轉切開，且需要一定經驗的手法復位技巧。 輔助克氏針撬撥后行彈性髓內釘固定實用與一些分型較高，旋轉度數大的骨折，但是要注意避免損傷神經。

兒童橈骨頸骨折微創手術包括經皮克氏針撬撥固定術、彈性髓內釘閉合復位固定技術，今年來已有將經皮克氏針撬撥固定術輔助彈性髓內釘閉合復位固定技術用于兒童橈骨頸骨折治療的報道, 可以先經克氏針撬撥復位，在改善骨折位置后經彈性髓內釘閉合復位固定技術進一步糾正移位和成角， 將二者效果疊加， 從而獲得滿意復位。 同時還是僅有干骺端的小切口，仍是微創手術[3]。

該研究結果顯示術后3 個月通過X 線片評估骨折復位情況觀察組復位優率為92.9%， 顯著高于對照組的45.5%（P<0.05）。術后3 個月測量兩組肘關節活動范圍，觀察組肘關節伸、屈、旋前、旋后范圍分別為（8.62±0.52）、（138.13±5.83）、（89.13±8.23）、（88.25±8.42）°， 均分別顯著大于對照組的 （6.12±0.43）、（125.37±5.36）、（71.73±7.72）、（72.27±8.12）°（P<0.05），且兩組均為出現橈骨頸骨折手術相關并發癥。 另外，觀察組病情分型較對照組重，在病情重的情況下還能取得更好的臨床治療效果， 表明經皮克氏針撬撥固定術輔助彈性髓內釘閉合復位固定技術臨床療效確實更好。胡立新等[10]對于23 例O'Brien 分型為Ⅱ°、Ⅲ°的橈骨頸骨折兒童，優良率100%，無手術相關并發癥發生， 也證明經皮克氏針撬撥固定術輔助彈性髓內釘閉合復位固定技術安全有效，與該研究結論一致。

綜上所述， 經皮克氏針撬撥固定術輔助彈性髓內釘閉合復位固定技術用于兒童橈骨頸骨折治療效果更優，術后3 個月患兒肘關節活動范圍更廣，安全有效。