有創-無創序貫機械通氣在重癥肺炎治療中的應用

王春

河西學院附屬張掖人民醫院急診科，甘肅張掖 734000

重癥肺炎是一種進展性肺部疾病， 在急診內科較為常見，臨床可表現為咳嗽、呼吸困難、氣促以及肺部濕啰音等癥狀，且通常伴有呼吸衰竭或休克等情況[1]。 重癥肺炎發病急，病情進展快，很容易由局部感染發展為全身性感染，具有較高病死率[2]。 輔助機械通氣是臨床治療重癥肺炎的常用手段，能夠有效改善患者的通氣狀況，但是常規有創機械通氣會給患者造成創傷， 長時間使用會增加患者的呼吸機相關性肺炎發生風險， 增加患者對呼吸機的依賴性，從而加大撤機難度[3]。 有研究報道[4]，以患者的肺部感染控制窗為切換點，對患者實施有創-無創序貫通氣，能夠在較大程度上提升重癥肺炎治療效果。 為了解有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎的臨床效果，該文選取了2016 年6 月—2019 年6 月該院收治的68 例重癥肺炎患者， 對其應用不同通氣模式治療的效果展開了如下探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入確診的重癥肺炎患者68 例，均于在該院急診病區（含EICU）接受治療，所有患者均符合重癥肺炎診斷標準，實驗室檢查結果顯示IgM 抗體陽性，符合機械通氣指征，所有患者家屬均知曉該研究并同意配合。 排除嚴重器質性病變、肺結核、哮喘和精神疾病患者。 排除近3 個月內服用過免疫抑制劑和糖皮質激素等藥物的患者。 該研究經該院倫理委員會批準通過，根據治療方法不同分組，研究組34 例，其中男性20 例，女性14 例，年齡在21～59歲之間，平均（35.6±4.8）歲，平均病程（4.9±1.5）d。 對照組34 例患者中男18 例， 女16 例， 年齡為20～57 歲， 平均（36.2±4.5）歲，平均病程（4.7±1.8）d。研究組與對照組性別、年齡及病程差異無統計學意義（P＞0.05），符合對比需要。

1.2 方法

常規治療基礎上，對照組給予有創機械通氣，實施氣管插管后， 首先采用輔助-控制模式進行通氣，12 h 后調整為同步間歇指令通氣和壓力支持通氣模式， 治療過程中可根據患者的血氣分析和通氣狀況， 有針對性地調整潮氣量和吸入氧濃度。設置初始吸氣與呼氣壓力為0.294 kPa 和0.490 kPa，通氣頻率為10～15 次/min，潮氣量為6～8 mL/kg，嚴密觀察患者通氣過程中的生命體征變化情況，并及時調整各參數。

研究組實施有創-無創序貫通氣，首先給予有創機械通氣， 方法與對照組相同， 在患者出現肺部感染控制窗后，及時將氣管內導管拔除，將呼吸機模式調整為無創正壓通氣，并根據患者的呼吸情況對呼吸機參數進行調整，將呼吸頻率控制在28 次/min 及以下，動脈血氧分壓和血二氧化碳分壓分別控制在65～90 mmHg 和45～60 mmHg，在患者能夠自主呼吸后即可將呼吸機撤除[5]。 肺部感染控制窗判斷依據： ①治療1～2 d 后支氣管肺部感染明顯吸收；②痰液黏稠度降低至2 度以下，顏色從白色轉變為淺色，痰量顯著減少；③外周血白細胞計數在10×109/L 及以下或體溫降低且低于38℃[6]。

1.3 療效評定標準

記錄并比較兩組兩組患者的有創機械通氣時間、住院時間和EICU 入住時間， 并對兩組患者的氧合指數（OI）、靜態肺順應性（Cst）與血管外肺水指數（EVLWI）進行比較，統計兩組發生呼吸機相關性肺炎的例數，比較其病死率和再次插管率。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床各指標比較

研究組患者的有創機械通氣時間明顯較對照組短，兩組患者的ICU 入住時間以及住院時間比較， 差異有統計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1 研究組與對照組各指標對比[（±s），d]Table 1 Comparison of indicators in the study group and the control group[(±s)，d]

表1 研究組與對照組各指標對比[（±s），d]Table 1 Comparison of indicators in the study group and the control group[(±s)，d]

組別 有創通氣時間 住院時間 EICU 入住時間研究組（n=34）對照組（n=34）t 值P 值4.3±1.1 6.9±1.8 7.187 0.000 15.1±3.8 20.6±4.2 5.662 0.000 10.3±1.7 16.5±2.5 11.958 0.000

2.2 肺功能指標比較

兩組治療前的肺功能各指標差異無統計學意義 （P＞0.05），研究組治療后的OI、Cst 以及EVLWI 指標改善情況均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 研究組與對照組肺功能指標改善情況(±s)Table 2 Pulmonary function improvement in the study group and control group (±s)

表2 研究組與對照組肺功能指標改善情況(±s)Table 2 Pulmonary function improvement in the study group and control group (±s)

組別OI（mmHg）治療前 治療后Cst（kPa）治療前 治療后EVLWI（mL/kg）治療前 治療后研究組對照組t 值P 值116.3±5.7 115.8±5.9 0.355 0.723 175.4±8.3 137.6±6.8 20.542 0.000 42.1±5.5 41.9±5.8 0.146 0.884 73.9±8.2 59.8±7.3 7.489 0.000 12.5±3.3 12.4±3.6 0.119 0.905 5.9±1.7 8.3±2.5 4.629 0.000

2.3 并發癥及預后情況

研究組中發生呼吸機相關性肺炎2 例， 對照組中有11 例發生呼吸機相關性肺炎，組間差異有統計學意義（P<0.05）。研究組病死率為2.9%，再次插管率為8.8%，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

重癥肺炎在臨床發病率較高， 是病原體感染肺部后所引發的過度炎癥反應，臨床常用機械通氣治療，但是患者較容易出現呼吸機相關性肺炎等并發癥， 不利于患者康復[7]。 有創機械通氣能夠及時清除患者呼吸道分泌物，確保患者呼吸暢通，但是由于患者導管留置在氣管內，很容易導致肺部感染，增加患者的并發癥發生風險[8]。 無創正壓通氣無需實施氣管插管， 能夠在一定程度上降低患者分肺部感染風險， 且有助于降低患者對呼吸機的依賴度[9]。 有研究報道[10]，在確保有創機械通氣效果的前提下，最大限度縮短患者的導管留置時間， 可有效減少患者并發癥發生。 有創-無創序貫機械通氣能夠在較大程度上提升臨床療效，但是把握好轉換時機極為重要，過早轉換會導致患者無法維持有效通氣， 過遲轉換則會增加患者的呼吸機相關性肺炎發生率[11]。

表3 研究組與對照組并發癥等指標比較[n(%)]Table 3 Comparison of complications and other indicators between the study group and the control group [n(%)]

戚黎明[12]等學者通過將120 例重癥肺炎患者分為兩組，在出現肺部感染控制窗后將觀察組切換為無創通氣，結果相似， 觀察組總住院時間、 機械通氣時間短于對照組，病死率和呼吸機相關性肺炎發生率均為6.67%，與對照組的23.33%和31.67%比較， 差異有統計學意義 （P<0.05），證實了有創-無創序貫機械通氣在重癥肺炎患者中的有效性。 該研究中，通過對兩組分別實施有創機械通氣和有創-無創序貫機械通氣治療，結果顯示，研究組的有創機械通氣時間、EICU 入住時間及住院時間均短于對照組， 治療后OI、Cst 以及EVLWI 指標改善情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明以肺部感染控制窗為切換時機對重癥肺炎患者實施有創-無創序貫機械通氣，能夠在較大程度上改善患者的肺功能，縮短患者的有創通氣時間，從而加速患者恢復，縮短患者住院時間。 從兩組并發癥來看， 研究組的呼吸機相關性肺炎發生率5.9%，明顯低于對照組的32.4%，且兩組患者的再次插管率、病死率比較，均有顯著性差異，說明有創-無創序貫機械通氣治療的安全性較高， 能夠有效減少患者并發癥發生，降低患者病死率。

綜上所述，以肺部感染控制窗為切換點，對重癥肺炎患者實施有創-無創序貫機械通氣治療的效果顯著，可有效縮改善患者肺功能，改善患者預后。