慢阻肺并發肺部感染患者痰液病原菌分布及耐藥性分析

張波，馬明海

1.濟南市濟鋼醫院呼吸內科，山東濟南 250101；2.山東省濟南市商河縣張坊鄉衛生院，山東濟南 251610

呼吸系統疾病，有研究[1-2]發現，慢阻肺與肺癌的發生有共同的致病因素， 且認為慢阻肺是導致肺癌發生的主要危險因素之一。 慢阻肺患者肺部感染發生率較高，而肺部感染的發生可降低機體免疫力，加重患者病情[3]，因此，了解慢阻肺并發肺部感染患者病原菌分布特點， 以早期進行針對性用藥，有助于提高治療成功率，分析其耐藥性有助于臨床合理使用抗生素。 該研究選取2016 年1 月—2018 年10 月該院收治的慢阻肺并發肺部感染患者1 140例為研究對象， 探討慢阻肺并發肺部感染患者痰液病原菌分布，并分析其耐藥性，旨在為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的慢阻肺并發肺部感染患者1 140 例，慢阻肺病程3.2～14.3 年，平均（8.7±1.5）年；肺部感染病程3.1～6.7 d，平均（4.9±1.1）d；體溫37.8～39.7℃，平均（38.5±1.3）℃；按慢阻肺的診斷、治療與預防的全球創議（GOLD）分級：Ⅰ級234 例，Ⅱ級436 例，Ⅲ級312 例，Ⅳ級158 例；肺部感染嚴重程度：輕度感染464 例，中度感染522 例，重度感染154 例。 納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]中慢阻肺診斷標準，且經影像學及實驗室檢測證實肺部感染者；存在明顯的呼吸困難、咳嗽、咳痰及肺部啰音者；體溫＞37.5℃者；簽署知情同意書者。 排除標準：心、肝、腎等臟器嚴重功能障礙者；肺癌及其他惡性腫瘤者；臨床資料不全，影響結果分析者；妊娠及哺乳期女性等。 該研究經該院醫學倫理委員會批準。

1.2 痰液標本的搜集

建立人工氣道者，經人工氣道吸取患者深部痰液，操作嚴格按照吸痰護理操作規范進行；未建立人工氣道者，清晨漱口后深咳，取痰液標本；隨后立即送檢，菌種鑒定采用西門子全自動微生物分析儀及配套細菌鑒定卡，藥敏試驗采用西門子微生物鑒定藥敏儀， 所有操作嚴格按照使用說明書進行。

質控菌株： 中國疾病控制中心提供的金黃色葡萄球菌ATCC25923、表皮葡萄球菌ATCC12228、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922。 對革蘭陰性桿菌耐藥性分析選用頭孢呋辛、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、環丙沙星、氨芐西林、慶大霉素、萬古霉素9 種藥敏試驗藥物； 對革蘭陽性球菌耐藥性分析選用左氧氟沙星、頭孢唑林、慶大霉素、亞胺培南、氨芐西林、琥乙紅霉素、萬古霉素7 種藥敏試驗藥物；

1.3 統計方法

應用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢出病原菌分布情況

1 140 份痰液標本中檢出病原菌共1 296 株， 其中檢出革蘭陰性桿菌933 株， 占71.99%； 革蘭陽性球菌350株，占27.01%；真菌13 株，占1.00%。 革蘭陰性桿菌中檢出比例較高的分別為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌， 分別占19.06%、17.28%、14.27%和11.57%，革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌占比最高，占12.65%，其次為屎腸球菌，占5.79%。 見表1。

2.2 主要革蘭陰性桿菌耐藥性分析

銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌對頭孢呋辛和氨芐西林的耐藥率明顯高于其他藥物， 其中銅綠假單胞菌對二者的耐藥率分別達到96.36%和93.52%； 而這4 種革蘭陰性桿菌對萬古霉素均未呈現出耐藥性。 見表2。

2.3 主要革蘭陽性球菌耐藥性分析

金黃色葡萄球菌對多種藥物均呈現出較高的耐藥率，其中對氨芐西林、亞胺培南及頭孢唑林的耐藥率分別達到98.78%、97.56%和87.80%； 屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率為85.33%，明顯高于其他藥物；金黃色葡萄球菌和屎腸球菌對萬古霉素均未呈現出耐藥性。 見表3。

表3 主要革蘭陽性球菌耐藥性分析Table 3 Drug resistance analysis of major Gram-positive cocci

表2 主要革蘭陰性桿菌耐藥性分析Table 2 Drug resistance analysis of major Gram-negative bacilli

3 討論

慢阻肺是呼吸內科常見疾病，在環境污染、吸煙等因素刺激下可反復發作，患者免疫功能低下，尤其在急性期更易發生各種感染，其中肺部感染是最常見的感染類型，一旦感染發生，對患者疾病的控制極為不利[4]。 加之抗生素濫用情況嚴重，耐藥菌株增多，且部分菌株發生變異，多重耐藥菌株隨之增加， 而多重耐藥菌株的出現導致多種抗菌藥物治療效果欠佳， 尤其對重度肺部感染的控制較為棘手，不僅增加患者痛苦，也給臨床治療帶來一定困難，嚴重者可致患者死亡[5]。 此外，部分患者長期使用激素或抗生素類藥物治療，可感染真菌，而真菌感染后臨床癥狀不典型，不易確診，延誤治療時機。 因此，早期明確感染病原菌，并結合藥敏實驗結果選擇合適的抗感染藥物，制定個性化治療方案， 對減少耐藥菌株的產生及有效控制感染癥狀極為重要， 故慢阻肺并發肺部感染患者痰液病原菌分布特點及耐藥性的研究價值極高。

研究[6]顯示，各種感染性疾病的病原菌種類及分布受季節和地域差異的影響而發生明顯變化。 故國家衛生計生委要求在全國范圍內建立細菌耐藥檢測系統， 動態監測各級醫療機構病原菌種類及分布情況。 該研究在1140份慢阻肺并發肺部感染患者標本中檢出病原菌共1296株， 引起肺部感染的主要致病菌株是革蘭陰性桿菌，占71.99%，其次為革蘭陽性球菌，占27.01%，檢出真菌13株，占1.00%；提示革蘭陰性桿菌是引起慢阻肺患者發生肺部感染的常見致病菌， 革蘭陽性球菌導致的肺部感染也不容忽視，該結果與劉新年等[7]研究結果一致，因此，應重視對各類病原菌尤其是革蘭陰性桿菌的防控， 以達到有效控制感染的目的。 革蘭陰性桿菌中引起肺部感染的主要菌種有銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌， 分別占19.06%、17.28%、14.27%和11.57%，而革蘭陽性球菌中引起肺部感染的主要菌種有金黃色葡萄球菌和屎腸球菌，分別占12.65%和5.79%，該研究的1 140 份樣本中并未檢測出肺炎鏈球菌，這與國外Kan-O K等[8]研究結果不同，推測造成該差異的原因與地域差異、院外應用抗生素、 送檢標本質量及菌種分離鑒定技術等因素有關。

通過該研究藥敏結果可知，銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、 肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌對頭孢呋辛和氨芐西林的耐藥率明顯高于其他藥物， 其中銅綠假單胞菌對二者的耐藥率分別達到96.36%和93.52%， 這與闕志文等[9]報道的96.77%和90.32%相近。 藥敏結果顯示，銅綠假單胞菌對氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性相對較低，而大腸埃希菌、 肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌除了對氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性相對較低外，對頭孢吡肟的耐藥性也低于10%， 而這4 種革蘭陰性桿菌對萬古霉素均未呈現出耐藥性， 提示對于由革蘭陰性桿菌引起的肺部感染患者不推薦使用頭孢呋辛和氨芐西林， 優先使用萬古霉素進行治療，可根據藥敏結果選用頭孢吡肟、氨曲南或哌拉西林/他唑巴坦進行抗感染治療。 對革蘭陽性球菌的藥敏結果顯示， 金黃色葡萄球菌對多種藥物均呈現出較高的耐藥率，對左氧氟沙星、頭孢唑林、慶大霉素、亞胺培南、氨芐西林、琥乙紅霉素6 種藥物的耐藥率均達到55%以上，其中對氨芐西林、亞胺培南及頭孢唑林的耐藥率分別達到98.78%、97.56%和87.80%； 屎腸球菌對上述藥物的耐藥性相對較低，但也在30%以上，其中對氨芐西林的耐藥率高達85.33%； 提示慢阻肺并發肺部感染的患者對氨芐西林的耐藥率極高， 這可能與平時藥物不合理應用有關。 而金黃色葡萄球菌和屎腸球菌對萬古霉素均未呈現出耐藥性，提示對于慢阻肺并發肺部感染患者，不推薦使用氨芐西林、亞胺培南及頭孢唑林，尤其是氨芐西林， 臨床可將萬古霉素作為慢阻肺并發肺部感染患者的首選治療藥物。

綜上所述， 革蘭陰性桿菌是引起慢阻肺患者發生肺部感染的常見致病菌，其實是革蘭陽性球菌；對于由革蘭陰性桿菌引起的肺部感染患者對頭孢呋辛和氨芐西林高度耐藥， 由革蘭陽性球菌引起的肺部感染患者對氨芐西林高度耐藥，不推薦使用；無論是革蘭陰性桿菌還是革蘭陽性球菌引起的肺部感染， 都推薦優先使用萬古霉素進行治療。 臨床應根據病原學檢查結果及藥敏實驗，合理應用抗菌藥物，對控制感染具有重要意義。