56 例肛門直腸周圍多間隙復合膿腫的診治體會

蔣曉輝

重慶市璧山區人民醫院普外科，重慶 402760

肛門直腸周圍膿腫屬于肛腸科的疑難危重病癥之一。 是指肛腺感染后炎癥向肛門直腸周圍間隙組織蔓延而形成的化膿性疾病。 肛管直腸周圍有多個脂肪間隙，這些間隙是互通的， 各間隙間充滿疏松的脂肪組織， 神經少、容積大，并由大量肌性纖維隔離成許多網絡[1]。 一旦細菌或稀便經過肛竇進入肛腺導管造成感染， 炎癥擴散就會形成一個間隙的膿腫。 此時如果得不到正確、及時、有效的治療，細菌和膿液會從一個間隙向另一個間隙擴散，從而形成多間隙的膿腫。 現將該科2015 年8 月—2018 年8 月收治的56 例肛門直腸周圍多間隙復合膿腫病例情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次56 例研究對象是該院收治的肛門直腸周圍多間隙復合膿腫患者，隨機分組方法為系統抽樣法，兩組各28 例。 觀察組男性20 例、女性8 例，年齡最大68 歲、最小19 歲、年齡均值（42.15±6.34）歲，患病時長7～20 d，均值（13.24±2.06）d。 參照組男性21 例、女性7 例，年齡最大69歲、最小20 歲、年齡均值（42.42±6.51）歲，患病時長10～18 d，均值（13.19±2.25）d。兩組患者基線資料經對比差異無統計學意義（P＞0.05）。 此次研究經過醫院倫理委員會審批。納入標準：均存在肛門直腸周圍墜脹、腫痛、排便困難等癥狀；無手術禁忌證；知曉該次研究，并自愿簽訂同意書。排除標準：合并惡性腫瘤者；合并血液系統、免疫系統疾病者；合并心肝腎等器官功能嚴重障礙者；哺乳期或妊娠期女性。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法①臨床表現觀察：主要表現是肛門直腸周圍墜脹、腫痛，伴隨小便不利、排便困難、寒戰、發熱。 ②發病前多數有過食辛辣食物、飲酒史或存在腹瀉史。 ③肛門指檢：局部有明顯的深壓痛，能觸到腫塊，沒有明確的范圍，視診肛門直腸周圍局部沒有明顯的紅腫；病情嚴重者在指診時，直腸壁們及明顯的包塊、觸痛、部分波動感、內口處壓痛；初次病發者，只有1 處感染內口。 ④實驗室檢驗：中性粒細胞計數、白細胞計數明顯升高。

1.2.2 治療方法①術前準備：兩組患者手術前均進行常規的灌腸清潔，并實施腰麻或腰硬聯合麻醉，術中呈膀胱截石體位。 ②觀察組手術方法：在肛門鏡輔助下，使用球頭探針對內口進行初步探查，于膿腔部做一放射狀切口，用止血鉗進行鈍性分離到膿腔處，將膿液引出，使用食指將膿腔內纖維間隔分離開，避免留下死腔，經切口置入球頭探針，定位到原發感染內口，位置高者掛橡皮條引流；再以切口為中心，在肛門直腸周圍距肛緣2～2.5 cm 處選2～4 處作放射狀輔助性切口，以達到充分引流、便于沖洗換藥，又不損傷過多組織為度。 以食指或刀柄進入膿腔分開各膿腔間隔， 徹底清除內口和周圍的壞死組織， 修剪皮緣、擴大創面，形成頂寬底窄的倒喇叭狀切口，將其作為引流切口，確保能引流通暢，并使用3%雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔；曠置保留切口間的皮下組織和皮膚，使用4～6 根10 號絲線脫線在橫向引流創口間引流， 引流管前端提前剪出2～4 個側孔，促進引流，再把提前準備好的橡膠引流管置入膿腔，直到膿腔頂部，使用7 號絲線在肛緣外側主切口附近選擇合適部位，進行引流管縫合固定；充分止血后結束手術， 把凡士林油砂條或止血海綿放到切口內部，外面使用塔形紗布局部壓迫肛門傷口，如有需要可加用棉墊，最后放置紗布并使用寬膠布固定。 ③參照組手術方法：于膿腔頂點進行切開引流，內口探尋方法與觀察組相同，在膿腔頂部，離腸壁最薄弱部位定性穿透腸壁，使用止血鉗止血， 取雙股橡皮筋在內口和穿破口之間的直腸黏膜、部分內括約肌、肛門直腸環肌上掛實線，清除膿腔內壞死組織，確保引流暢通；檢查沒有活動性出血后，進行包扎處理，方法與觀察小時組相同。 ④術后護理：術后進行3～5 d 抗生素抗感染治療；術后控制排便24～48 h，同時在大便后進行局部坐浴；術后第2 天開始換藥，使用生理鹽水、雙氧水沖洗創面，用黃柏紗條或碘伏紗條進行引流，避免假愈合的形成，如果換藥時發現創面肉芽組織生長不良，可使用剪刀進行修剪[2]；檢查橡皮筋的松緊度，如果手術后7 d 沒有脫落要再次或多次緊線， 直到自然脫落；根據創面恢復情況，逐漸去除橫向對口引流絲線，使用棉墊進行壓迫閉合。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術后感染控制時間、創面愈合時間、肛門形態、肛門功能、膿腫復發或形成肛瘺率。 ①肛門形態包括3 個等級：重度畸形、輕度畸形、正常；②肛門功能評估標準：分為4 個等級，包括正常，重度失禁：不能控制固體大便，中度失禁：不能控制稀便，輕度失禁：不能控制液體、氣體[3]。

1.4 統計方法

應用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析, 計量資料用（±s）表示,組間比較行t檢驗，計數資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者術后感染控制時間及創面愈合時間

所有患者經聯合診斷， 均確診為肛門直腸周圍多間隙復合膿腫。 觀察組術后感染控制時間和創面愈合時間均明顯短于參照組，組間差異有統計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術后感染控制時間及創面愈合時間比較[（±s），d]Table 1 Comparison of postoperative infection control time and wound healing time between the two groups of patients [(±s)，d]

表1 兩組患者術后感染控制時間及創面愈合時間比較[（±s），d]Table 1 Comparison of postoperative infection control time and wound healing time between the two groups of patients [(±s)，d]

組別感染控制時間 創面愈合時間觀察組（n=28）參照組(n=28)t 值P 值6.15±2.04 9.06±3.25 4.013 0.000 32.75±6.81 46.23±6.49 7.582 0.000

2.2 比較兩組患者術后肛門形態

觀察組肛門畸形率為3.57%， 明顯低于參照組的21.43%，組間差異有統計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術后肛門形態比較Table 2 Comparison of postoperative anal morphology between two groups of patients

2.3 比較兩組患者術后肛門功能

觀察組無肛門失禁者，而參照組發生率高達14.29%，組間差異有統計學意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術后肛門功能比較Table 3 Comparison of postoperative anal function between two groups of patients

2.4 比較兩組患者膿腫復發或形成肛瘺率

觀察組膿腫復發或形成肛瘺率為7.14%，均明顯低于參照組的21.43%和28.57%，組間差異有統計學意義（P<0.05）。 見表4。

3 討論

在所有肛門直腸周圍膿腫患者中， 絕大部分患者屬于非特異性隱窩腺感染所致， 患者在發病早期沒有及時治療，導致膿腫范圍擴大，形成多間隙復合膿腫[4]。 由于膿腫處于較深的位置，缺少典型的局部外觀表現，在診斷時要掌握肛門直腸周圍間隙解剖結構，認真進行肛門指檢，為了避免漏診還可結合病史及中性粒細胞計數、 白細胞計數檢驗等。 該疾病在臨床治療中，要充分引流，避免遺留死腔，確保引流的有效性。 以往多在引流后，進行Ⅱ期去頂根除術，但是創傷較大，愈合后的瘢痕還會造成肛門畸形，出現肛門功能障礙，而且治療周期長，患者痛苦較大，容易復發或形成肛瘺[5]。 而Ⅰ期高位置管加對口引流術能彌補傳統手術的不足，能一次性根治，同時在內口處理上更加精準，膿腔引流更加通暢，還能更好地保護肛門括約肌，更有利于術后恢復，縮短病程，減少對肛門形態和功能產生影響，減輕患者的痛苦感。

表4 兩組患者膿腫復發或形成肛瘺率比較[n(%)]Table 4 Comparison of abscess recurrence or anal fistula formation in two groups of patients[n(%)]

該次研究中， 進行Ⅰ期高位膿腫腔內口或頂部置管加多切口對口引流術的觀察組患者， 術后感染控制時間和創面愈合時間均短于切開引流后行Ⅱ期低位切開高位掛線術的參照組，差異有統計學意義（P<0.05），郭勝[6]等人相關研究結果和該次研究結果保持一致， 在其研究中觀察組患者創面愈合、感染控制均有著更短的時間。 另外，觀察組肛門畸形率為3.57%，比參照組的21.43%低；觀察組肛門失禁率為0.00%，比參照組的14.29%低，差異有統計學意義（P<0.05），該研究結果與李昆倫[7]等人相關研究結果相一致，在其研究中，肛門畸形率為5%、肛門失禁率為0%，均表明Ⅰ期高位膿腫腔內口或頂部置管加多切口對口引流術不易影響肛門功能和肛門形態。 觀察組術后觀察組膿腫復發或形成肛瘺率為7.14%，比參照組的28.57%低，差異有統計學意義（P<0.05），在孫建鋒[8]等人研究中，僅有3.51%患者形成肛瘺，均低于常規引流的患者，該結果與該次研究結果具有一致性。 進一步證實，Ⅰ期高位膿腫腔內口或頂部置管加多切口對口引流術有助于減少術后并發癥， 縮短愈合時間， 促進肛門形態和功能恢復，避免膿腫復發或形成肛瘺，減輕患者的痛苦感。

綜上所述，肛門直腸周圍膿腫一般依據癥狀體、直腸指檢、血常規或診斷性穿刺即可診斷；但高位多間隙復合膿腫的診斷，部分需要依靠腔內超聲可明確診斷；必要時可做盆腔CT 和盆腔MRI 檢查；在治療上可以根據實際情況采用Ⅰ期高位膿腫腔內口或頂部置管加多切口掛線對口引流術， 能促進術后恢復， 維護肛門正常的形態和功能，值得全方位推廣應用。