骨質疏松治療培訓對脆性髖部骨折患者骨質疏松診療率的影響

林樹峰 林志斌 潘群龍 陳志欽 李毅中

福建醫科大學附屬第二醫院骨科，福建泉州362000

骨質疏松癥是最常見的骨病，是一個重大的公共衛生問題［1］。其嚴重的后果往往是造成骨質疏松性骨折，常見的骨折部位是髖部。經歷過髖部骨折的患者，一年內再次發生髖部骨折的風險為5%，16～21個月內發生任何骨折的風險為17%～21%，隨后20年內發生另一次髖部骨折的風險為29%［2］。對于初次發生脆性骨折的患者，及時進行抗骨松治療是必不可少的。然而，由于骨質疏松涉及的學科領域比較廣泛，且大量研究表明目前在對于骨質疏松癥的診斷及治療方面缺口仍然巨大［3］。據Klop等報道［4］，在英國，只有不到一半(45.5%)的患者在發生嚴重骨質疏松性骨折后接受抗骨質疏松藥物治療。國內也有類似的研究，據許昊等［5］的一項回顧性研究報道，觀察了2010～2012年間入院治療的560例脆性髖部骨折患者，僅有14.3%的患者進行骨密度檢測，僅8%的患者住院期間使用雙膦酸鹽進行抗骨松治療。這些研究表明骨科醫師對骨質疏松重視不夠，骨質疏松患者的骨密度檢測率及治療率仍然很低。因此骨科醫生及其他相關的醫生接受骨質疏松相關知識的培訓顯得至關重要。本研究的目的是回顧性分析2013～2015年在福建醫科大學附屬第二醫院接受治療的髖部骨折患者骨質疏松診療方面的資料，比較定期接受骨質疏松知識課程培訓與未接受培訓的骨科醫師對患者骨質疏松診療的影響，評估定期骨質疏松知識培訓的作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取福建醫科大學附屬第二醫院2013年1月至2015年12月收治的年齡≥50歲的脆性髖部骨折患者 651例，患者年齡 51～103歲，平均年齡(78.20±10.09)歲，男性219例，女性 432例，股骨粗隆間骨折327例，股骨頸骨折324，行手術治療者569例，其中行關節置換術270例，行內固定術299例。記錄受試者骨密度檢測、骨轉換標志物的測定與骨質疏松的治療藥物情況。納入標準:①年齡≥50歲;②樣本中所有患者無或輕微外傷，如跌倒后髖部損傷導致的骨折;③均有X線或CT影像證實;排除標準:①年齡在50周歲以下;②嚴重暴力外傷，如車禍、高處墜落、高能量撞擊傷;③原發或轉移瘤所導致的髖部病理性骨折等。

1.2 一般資料

骨密度檢測:采用Hologic Discovery－A型 DXA進行骨密度測定。機器精度1%，重復測量誤差＜1%。骨密度檢測的部位為髖部和腰椎，根據WHO的診斷標準，以股骨頸或腰椎骨密度的最低值作為判斷指標，T≤－2.5 SD 為骨質疏松，－2.5＜T＜－1 SD為骨量減少，T≥－1 SD為正常骨密度。

骨轉換標志物的測定:骨轉換標志物(BTMs)是骨組織的代謝產物，國際骨質疏松基金會(IOF)推薦首選的骨吸收標志物為血清I型膠原C端肽(β－CTX)，骨形成標志物為 I型原膠原 N端前肽(P1NP)，因此本研究采用清晨空腹狀態下的血清β－CTX和P1NP作為檢測的指標，應用ROCHE檢測儀進行檢測。正常值:β－CTX≤0.584 ng/mL;P1NP:15.13 ～58.59 ng/mL。

骨質疏松的治療藥物:根據使用藥物情況，分為無骨質疏松治療組和骨質疏松治療組，無骨質疏松治療組包括無藥物治療組、單純補鈣和(或)普通維生素D組。根據原發性骨質疏松癥診療指南確定的骨質疏松治療藥物，將骨質疏松組分為降鈣素和(或)活性維生素D組與雙膦酸鹽組。

1.3 方法

根據骨科醫師接受骨質疏松培訓情況分為培訓組與未培訓組。培訓組:2013～2015年間，開展每年對同一個治療組的骨科醫師進行2次或以上的骨質疏松診療知識的培訓，培訓的內容包括骨質疏松診療指南、骨質疏松與髖部骨折、DXA骨密度檢測與骨質疏松診斷、骨質疏松藥物治療、預防跌倒及骨質疏松的診療進展等。未培訓組:骨科醫師沒有參加骨質疏松診療知識的培訓。根據培訓組與未培訓組骨科醫師收治的髖部骨折患者，將651例患者分為培訓組與未培訓組，比較兩組患者骨密度及骨轉換標志物的檢測率和抗骨質疏松治療情況。

1.4 統計學方法

全部統計分析均采用統計軟件SPSS 17.0進行。正態分布的計量資料以珋x±s表示;計數資料的組間數據差異使用χ2檢驗進行比較，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DXA骨密度和骨轉換標志物檢測

培訓組220例，其中接受骨密度檢查者109例，檢測率49.5%。檢測數據:股骨頸骨密度為0.249～0.719 g/cm2，平均(0.491±0.108)g/cm2;腰椎骨密度為 0.417～2.767 g/cm2，平均(0.709±0.270)g/cm2;判斷患骨質疏松者85例，骨量減少者10例。接受骨轉換標志物檢測者130例，檢測率為59%，檢測數據:β－CTX 為0.12～2.43 ng/mL，平均(0.664±0.379)ng/mL，其中高于正常值74例;PINP為8.27～286.40 ng/mL，平均(60.476±40.015)ng/mL，其中高于正常值55例，低于正常值2例。

未培訓組431例，其中接受骨密度檢查者142例，檢測率 32.9%，檢測數據:股骨頸骨密度為0.211～0.789 g/cm2，平均(0.482±0.105)g/cm2;腰椎骨密度為0.270～1.273 g/cm2，平均(0.693±0.162)g/cm2;判斷患骨質疏松者125例，骨量減少者9例。接受骨轉換標志物檢測者124例，檢測率28.8%，檢測數據:β－CTX 為 0.12～25.87 ng/mL，平均(1.315±3.436)ng/mL，其中高于正常值75例;PINP為 3.81～238.90 ng/mL，平均(55.318±39.472)ng/mL，其中高于正常值35例，低于正常值3例。經過骨質疏松相關知識培訓的治療組患者骨轉換標志物及骨密度檢測率均顯著高于未培訓組(表 1)。

表1 培訓組及未培訓組髖部骨折患者骨密度與骨轉換標志物檢測情況Table 1 Assessments of bone mineral density and bone turnover markers in patients with hip fracture in the training group and the untrained group

2.2 培訓組與未培訓組髖部骨折患者骨質疏松治療情況

培訓組的220例患者中，無抗骨質疏松治療43例(19.5%)，其中無任何藥物治療28例(12.7%)，單單純補充鈣劑和(或)普通維生素D有15例(6.8%);接受抗骨質疏松藥物治療177例(80.5%)，其中應用雙膦酸鹽治療48例(21.8%)，應用活性維生素 D和(或)降鈣素治療 129例(58.6%)。未培訓組的431例患者中，無抗骨質疏松治療118例(27.4%)，其中無任何藥物治療56例(13.0%)，單純補充鈣劑和(或)普通維生素D有62例(14.4%);接受抗骨質疏松治療 313例(72.6%)，其中應用雙膦酸鹽治療63例(14.6%)，應用活性維生素 D和(或)降鈣素治療 250例(58%)。兩組患者使用的雙膦酸鹽制劑均為唑來膦酸，使用的降鈣素制劑大部分為鮭魚降鈣素或鰻魚降鈣素。培訓組患者骨質疏松治療率顯著高于未培訓組(表2)。

表2 培訓組與未培訓組髖部骨折患者住院骨質疏松藥物治療情況Table 2 Osteoporosis drug treatment in hospitalized patients with hip fracture in the training group and the untrained group

3 討論

本研究結果顯示，在對骨科醫師進行骨質疏松相關知識培訓后，脆性髖部骨折患者骨密度、骨轉換標志物檢測率和雙膦酸鹽的使用率明顯高于未培訓組(49.5%vs 32.9%，59.0%vs 28.8%，21.8%vs 14.6%，P＜0.05)。證明持續對骨科醫師進行骨質疏松知識培訓，可以提高骨質疏松診療率，完善骨科醫師對脆性髖部骨折的處理。

雙能X線骨密度儀(DXA)骨密度檢測是診斷骨質疏松的主要標準，可使醫師及患者客觀的了解骨的健康狀態，評估骨折的風險，同時也是評價療效的指標。研究發現骨密度檢測提示高骨折風險的患者更易接受治療［6］。但是由于骨密度測量精度的限制，患者需要治療1年以上才會出現有意義的變化［5］，同時據有關統計表明中國每百萬人口擁有的骨密度儀不足一臺［7］，且主要集中在大城市，這使骨質疏松患者治療后不能清楚的了解到藥物療效。因此，對于早期監測治療的效果，骨密度檢測并非是一個理想的指標。PINP及CTX等骨轉換標志物反映了藥物對骨組織的早期作用［8］。藥物療效低下可能在治療開始后不久被發現，這可能表明低依從性、低生物利用度、與其他藥物的相互作用，或存在繼發性骨質疏松癥［9］。因此，醫師在治療骨質疏松患者時，重視骨密度及骨轉換標志物檢測的結合，可以早期評估治療的效果，發現治療存在的問題，并可根據患者自身情況調節藥物，減少副作用發生，使患者得到更好的治療。但是發生髖部脆性骨折后，患者接受骨密度的檢測率仍偏低。Sang等報告［10］，2005～2007年間對當地脆性髖部骨折患者進行研究，僅有20.1%的髖部骨折患者接受骨密度檢測，通過對醫師進行培訓后，骨密度檢測率升至45.2%。而本研究發現，培訓組的患者骨密度檢測率達到49.5%，骨轉換標志物檢測率達到59%，均明顯高于未培訓組。這說明了骨科醫師通過培訓后，對骨質疏松的診療意識有了顯著提升。

髖部骨折后抗骨質疏松治療對于預防繼發性骨折和降低死亡率具有重要意義。然而，許多研究報道髖部骨折后骨質疏松癥的治療率較低。Gillespie等報道［11］，在美國，只有17.1%的女性在第一次髖部骨折后接受了骨質疏松評估和治療。在日本，Hagino等［12］對2 328名首次髖部骨折的患者進行調查，有1 240名(53.3%)患者沒有接受預防二次骨折的藥物治療。提高骨科醫生對骨質疏松癥的認識，能顯著提高骨質疏松的治療率［13］。有研究［10］表明，對骨科醫師及相關醫師進行骨質疏松癥相關知識培訓后，骨質疏松的治療率由15%提高至32%。在醫生擁有較豐富的骨質疏松治療經驗時，脆性骨折術后抗骨質疏松藥物治療率由13.1%提升至16.2%［14］。本研究進一步證實在對一個治療組的骨科醫生進行骨質疏松相關知識培訓后，髖部骨折患者骨質疏松治療率高于未培訓組，并且明顯高于其他研究［10，14］。同時筆者發現，對于脆性髖部骨折患者的住院抗骨質疏松治療，經過骨質疏松相關培訓的骨科醫師更經常使用雙膦酸鹽制劑，且雙膦酸鹽制劑均為唑來膦酸，而未經過培訓的骨科醫師較少使用雙膦酸鹽制劑(21.8%vs 14.6%，P＜0.05)。這一差異可能由于雙膦酸鹽是眾多指南推薦的一線藥物，特別是唑來膦酸一年只需使用一次，具有用藥周期長、經濟負擔小、依從性好等優點，而且臨床研究證據表明骨密度提升較理想，能有效降低髖部及椎體的骨折發生率［15］。經過培訓后的骨科醫師更容易地了解到骨質疏松治療的最新進展及一線用藥，并且更注重患者的用藥依從性、治療的效果，而非培訓組醫師仍主要使用非雙膦酸鹽藥物來治療骨質疏松。

當然，本研究也存在一些不足。首先，本研究的數據均來自同一家醫院，因此，不確定這些數據是否能夠代表其他醫院。其次，本研究有一個治療組的骨科醫生參加培訓，但不能排除未培訓組醫師可能參加其它骨質疏松相關會議學習骨質疏松知識。然而，本研究證實經過骨質疏松課程培訓后的骨科醫生在處理脆性髖部骨折時，骨密度、骨轉換標志物的檢測率及抗骨質疏松治療率有了明顯改善。

綜上所述，通過對骨科醫師的規范化骨質疏松知識培訓，可以提高骨質疏松髖部骨折患者住院期間骨密度及骨轉換標志物的檢測率。