肺癌微波消融術后39 天合并大咯血病例報道并文獻復習

榮振華，焦 言

（曹縣人民醫院綜合介入科 菏澤 曹縣 274400）

肺癌近幾年發病率逐漸增多，是目前全球腫瘤發病率最高的腫瘤，肺癌的治療以外科手術治療為主的綜合治療，但大多數腫瘤患者因多種原因不能耐受常規外科手術治療。對于無法手術的肺癌患者可以采取立體定向放療，消融治療，放射性粒子植入等局部治療手段。肺癌微波消融是近幾年興起的一種腫瘤的熱消融技術，因其創傷相對較小，并發癥較少在臨床上被臨床醫生日益重視，但是也可能會出現嚴重的并發癥。本病例報道是肺癌微波消融術后39 天出現大咯血的病例，對其手術過程，處理流程及預后進行觀察，并文獻復習。

1 病例報道

患者男性，72 歲，因發現“肺癌并腰椎轉移兩年余”入院。患者于2015 年11 月在山東省腫瘤醫院行肺穿刺活檢確診為肺腺癌，EGFR、ALK 檢測為陰性。給予培美曲塞二鈉加順鉑方案化療7 個周期后，培美曲塞單藥維持化療，末次化療結束時間為2016 年10 月1 日?；颊呒韧刑悄虿∈??；颊?017 年8 月9 日行胸部強化CT：右肺上葉腫塊約3.5×2.8cm 腫塊，形態不規則，增強有不均勻強化（圖1）。血CEA 檢查33.648ng/ml，考慮腫瘤進展。擬行腫瘤微波消融術?；颊哂?017 年8 月14 日局麻CT 引導下經皮右肺腫瘤微波消融術，消融針選擇ECO16G 冷循環消融針，多點多處消融，共消融時間11 分鐘（圖2）。術后第二天復查胸部CT 平掃，右肺上葉腫塊周圍磨玻璃變，未見明顯氣胸和胸腔積液，（圖3）術后第三天患者病情平穩，開始給予培美曲塞二鈉0.8g d1 加順鉑30mg d1 ～d3 化療?；熎陂g病情穩定，有少量痰中帶血，給予云南白藥兩粒tid 口服。于2017 年8 月22 日出院。患者2017 年8 月29 日門診復查，血常規及肝腎功能正常。

圖1 術前CT 檢查

圖2 術中術中CT 檢查

圖3 術后48 小時后CT 檢查

圖4 術后33 天 CT 檢查

患者第二次入院時間為2017 年9 月8 日，本次入院前三天開始出現間斷發熱，仍有痰中帶血絲，最高體溫達到39 度，入院檢查血RT 示：WBC：11.15×109/L。2017年9 月12 日，復查胸部強化CT 檢查見右肺上葉空洞，約5.6×8.1cm 大小壁薄，輕度強化（圖4）?？紤]患者消融后空洞形成，合并肺內感染。并告知患者注意臥床休息，有大咯血的風險?；颊呖崭寡菣z查8.1mmol/L，餐后血糖監測最高達到20.7mmol/L。請內分泌科醫師會診，建議使用胰島素，家屬拒絕。調整降糖藥物后，患者血糖控制尚可。 患者給予哌拉西林他唑巴坦3.375q 8h 抗炎治療1周后，體溫及血象恢復正常。繼續給予原方案化療。

患者2017 年9 月22 日，9:10 分開始出現大口咯血，呈鮮紅色，噴射狀。立即給患者采取去枕右側臥位，垂體后葉素6u iv，尖吻蝮蛇血凝酶1u iv，NS 100ml 加垂體后葉素18u 靜脈維持，咯血量逐漸減少。建議患者行支氣管動脈栓塞術，家屬拒絕。繼續給予垂體后葉素靜脈持續維持，患者每日卡出為暗黑色血液。2017 年9 月29 日，患者再次出現大口咯血，量約50ml，鮮紅色。同家屬溝通后，于2017 年9 月30 日行支氣管動脈栓塞術。術中造影發現支氣管動脈及鎖骨上動脈有異常血管，給予明膠海綿顆粒加彈簧圈栓塞，栓塞滿意。2017 年10 月1 日凌晨2 點再次出現咯鮮紅色血液，量約100ml，繼續靜脈維持垂體后葉素治療，咯血量逐漸減少，2017 年10 月3 日停止垂體后葉素，未在繼續出血。

2018 年1 月3 日復查胸部強化CT 見右肺上葉空洞，最大面約4.5×4.3cm 大小，壁薄，輕度強化界限清晰。末次隨訪時間2018 年10 月12 日，未在出現咯血。

2 討論

目前臨床上常用的物理消融方法有熱消融、冷消融、等溫消融，其中熱消融最常用的為射頻消融和微波消融兩種方法。微波針消融作用機理為在微波磁場作用下腫瘤組織內的水分子、蛋白質等分子自身產生高速振動使其之間相互碰撞、摩擦，迅速產生60℃～150℃的高溫從而使腫瘤細胞發生凝固壞死[1]。有研究證實，微波消融可以作為早期不能耐受手術治療NSCLC 患者的另一種選擇[2]。一般消融后3 ～6 個月內影像學檢查可出現消融后靶區（postablation target zone，PTZ）范圍大于腫瘤病變區域范圍，一般規律為消融后3 個月內消融靶區增大，3 個月后消融區域逐漸縮小或保持穩定，隨著時間的推移腫瘤病變可出現以下幾種轉歸：腫瘤病變區域縮小甚至完全消失、纖維化、空洞、肺不張、增大（可能腫瘤復發、進展及增生性纖維化）[3-4]。微波消融術中或術后常見的并發癥有氣胸、胸腔積液、出血（咳血、血胸）、肺內感染、空洞形成等。一般經過治療后轉歸較好，很少有致死性并發癥的發生。據相關統計[5]消融過程中出現出血的發生率約8%以下，但出現大咯血的發生率很低。該例患者術后39 天出現大咯血，考慮和消融后出現空洞和肺內感染有關。消融后出現肺內空洞可為并發癥的一種，也可能是自然轉歸，其發生機理不詳?？斩摧^小時可無臨床癥狀，有報道稱曲霉菌感染可能和空洞形成有關。但該患者出現空洞的原因不能不考慮和消融的時間過長和功率過大有關。目前針對肺癌微波消融的功率和時間的選擇尚無統一定論，僅僅靠術中腫瘤內出現空泡和GGO 的范圍來進行判斷消融是否有效。葉欣等人建議如果要達到完全消融，PTZ 周圍的GGO 至少要大于消融前GTR 邊界5mm，最好達到10mm。

消融術后出現空洞的患者應警惕大咯血的風險，預防肺內感染可能會降低咯血的發生，應告知患者避免體力勞動、預防感冒，院外出現大咯血后的急救措施?？┭霈F死亡的原因一般為窒息所致，保證肺通氣是大咯血發生的搶救重點，應立即采取患側臥位，必要時行健側氣管插管，保證健側的通氣?？斩闯霈F大的咯血多數同體循環支氣管動脈破裂出血有關，大的咯血保守治療效果不好，建議行支氣管動脈栓塞術來控制出血。