磁共振診斷肩袖撕裂的敏感性與特異性分析

李海霞，趙 海（通訊作者）

（晉中市第三人民醫院 山西 晉中 032000）

（大慶市中醫醫院磁共振 黑龍江 大慶 163000）

近年來隨著醫學高端設備在基層醫院的廣泛應用，基層骨科醫生對肩關節疼痛，肩袖損傷認識及診療水平進一步提高，尤其是核磁共振具有的高分辨率、高對比率以及多方位、多序列成像的優勢，對肩袖損傷、骨質損傷、盂唇損傷等顯示很好，加之臨床關節鏡的應用，肩關節MRI檢查得到臨床醫生及患者的認可，肩關節MRI 常規檢查得以廣泛應用臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年6 月—2019 年9 月在我院檢查的常規肩關節病例209 例，篩選其中35 例符合入組標準的進行分析，男25 例，女10 例，最大年齡77 歲，最小年齡33 歲，平均年齡55 歲；損傷位于左肩者12 例，位于右肩者27 例；有外傷史者16 例，無明顯誘因者19 例。

1.2 入組標準

具有完整的磁共振影像資料；2 名資深醫師磁共振診斷報告；完整手術病理證實（包括關節鏡手術及骨科開放性手術）。

1.3 MR 檢查方法

采用SIEMENS MAGNETOM ESSENZA 1.5 超導型磁共振成像系統，專用肩關節柔性線圈及SE/FSE 序列，取仰臥位、肩關節中立位。掃描序列包括：PD-TSE-FS-TRA、PD-TSEFS-SAG、PD-TSE-FS-COR、T1-SE-SAG、T1-SE-COR；均采用斜矢、斜冠狀位掃描。

1.4 統計學方法

磁共振在診斷肩袖撕裂的靈敏性及特異性。

2 結果

符合入組標準35 例肩袖損傷病例中，包括非創傷及創傷性肩痛患者，均經關節鏡手術證實。磁共振診斷與關節鏡對比：靈敏度為86%，特異度為80%。其中磁共振診斷肩袖撕裂35 例（其中全層撕裂18 例，關節鏡證實16 例，2 例顯示為部分撕裂；磁共振診斷部分撕裂12 例，關節鏡證實10 例，2 例為肌腱炎），磁共振診斷肌腱炎5 例，關節鏡證實4 例，1 例為部分撕裂，見表。

表 磁共振診斷肩袖撕裂與關節鏡對比

3 討論

肩袖損傷是導致肩關節疼痛的重要原因之一，而傳統的X光片及CT檢查方法對軟組織的分辨率低，尤其對肌肉、肌腱和韌帶顯示有限，診斷受到局限性。肩袖是由一個岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成的肌腱環，從后、上、前面圍繞肩關節，維持著肩關節的穩定，其肩袖肌群中以岡上肌作用最重要，且最易損傷。肩袖撕裂是引起肩部疼痛和功能障礙的常見原因。岡上肌肌腱撕裂最為常見，且大多數發生在優勢肩，臨床主要表現為肩關節疼痛和活動障礙（特別是外展、外旋活動障礙），疼痛范圍分布在肩前方及三角肌區。病史長者可出現岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮。肩袖撕裂目前存在幾種學說[1-4]：退變和外傷學說、撞擊學說、乏血管區學說。即內外在因素共同作用結果，內在因素包括肩袖肌腱的乏血管區及岡上肌的特殊位置和功能。外在因素常見肩關節反復應用、退變、外傷和肩峰下撞擊。

臨床相關報道肩袖撕裂多見于40 歲以上男性患者（本組男性25/35 約71%），大多在優勢肩（本組占27/35 約77%）。Clark等[1-2]通過大量的尸體解剖發現肩袖分為5層，其中第2、3 層為主要的腱性組織。根據肩袖撕裂程度，分為部分撕裂和全層撕裂。部分撕裂又分為上表面撕裂即肩峰面撕裂（多由撞擊引起）、下表面撕裂即關節面撕裂（多由關節不穩相關）、腱內撕裂（因既不累及滑囊又不累及關節面，關節鏡容易漏診，難以治愈）；Burkhart 等[1,3]將肩袖全層撕裂根據形態分為新月型撕裂、U 型撕裂、L型撕裂以及巨大肩袖撕裂（撕裂口＞5cm）。據近年的文獻報道，隨著關節鏡器械和技術進步和完善，全關節鏡下肩袖修補術逐漸普及并獲得良好的療效。

肩袖肌腱在MRI 所有序列均呈中低信號。大多數肩袖撕裂最初起于岡上肌肌腱遠端距肱骨大結節附著處約1cm的所謂“關鍵區”[1]，然后擴展至岡下肌、肩胛下肌及肱二頭長頭肌肌腱。目前MRI 診斷肩袖撕裂的標準系統為四級[1]：0 級，為正常肌腱，顯示正常的信號強度和形態；Ⅰ級為肩袖形態正常，T2WI 見彌漫性或線狀高信號，不累及肌腱表面，提示肌腱炎或肌腱變性；Ⅱ級為肩袖變薄或不規則，T2WI 信號增高，累及肌腱上或下表面，提示部分撕裂；Ⅲ級為肌腱不連續，并伴有肌腱撕裂部位高信號累及全層，在T2WI 抑脂圖像顯示最好，提示完全撕裂。

回顧性分析入選本組病例35例，以關節鏡診斷為標準，再次回顧分析全層撕裂的MRI 表現。其中創傷性16 例，關節鏡證實，全層撕裂10 例，部分撕裂4 例；非創傷性19 例，關節鏡證實，全層撕裂6 例，部分撕裂9 例；肌腱炎3 例。其中全層撕裂MRI 表現為肌腱的連續性完全中斷、斷裂，從關節面延伸到滑囊面，信號強度與水的信號強度一致（T2WI/PDWI），撕裂口大小約數毫米至6cm 不等，伴或不伴肌腱回縮。結合Snyder[1]分級，根據撕裂大小和復雜程度將全層撕裂分為Ⅰ～Ⅳ級：Ⅰ級：小孔樣全層撕裂，本組3 例；Ⅱ級：1 條肌腱中度撕裂（＜2cm），無肌腱回縮，本組6 例；Ⅲ級：整條肌腱的大范圍全層撕裂（3 ～4cm），伴輕度撕裂端肌肉回縮，本組2 例。Ⅳ級：2 條或以上肌腱的大范圍全層撕裂，通常伴肌肉回縮合肌腱斷端的瘢痕形成，本組5 例。16 例全層撕裂中，肩峰-三角肌下滑囊內積液、肩峰-三角肌下滑囊周圍脂肪帶消失、關節腔積液、肌肉退縮、脂肪萎縮也是全層撕裂繼發征象，且有助于其診斷，肌肉退縮、脂肪萎縮T1WI 可看到肌肉內帶狀高信號，并且肌肉體積減小。

總之，MRI診斷肩袖撕裂具有較高的靈敏度及特異度，MR檢查對肩袖損傷有較好的顯示與評估，提高術前診斷率，利于臨床及時干預治療。