符合線路顯像與異機增強CT 圖像融合診斷膽胰系統腫瘤

房克霞

（淄博市臨淄區人民醫院 山東 淄博 255400）

利用雙探頭符合線路顯像與異機增強CT 進行融合，診斷膽胰系統腫瘤患者2 例，現報告如下：

1 病例資料

1.1 病例1

患者，男，57 歲，因“納差、乏力、小便色黃”入院檢查。體檢示皮膚及粘膜輕度黃染，小便顏色為濃茶色，無其他陽性癥狀。患者有甲型肝炎及糖耐量異常病史，10年前曾行結腸手術，具體疾病及手術方式不詳。

患者血象及生化指標：血常規WBC 6.22×109/L，HGB 167g/L，PLT 194×109/L，甲胎蛋白2.18ng/ml，癌胚抗原2.55ng/ml，糖類抗原199 205.4U/ml，乙型肝炎病毒表面抗體陽性，乙型肝炎病毒核心抗體陽性，乙型肝炎病毒e 抗體陽性，總蛋白64.5g/L，白蛋白41.0g/L，總膽紅素52.74umol/L，直接膽紅素14.86umol/L，間接膽紅素8.11umol/L，谷丙轉氨酶843.1U/L，谷草轉氨酶382.2U/L，堿性磷酸酶303.2U/L，γ-谷氨酰基轉移酶1199.0U/L，甘油三酯0.96mmol/L，鉀4.21mmol/L，鈉143.6mmol/L，氯106.5mmol/L。

腹部彩超示“肝內膽管及膽總管近段擴張”。腹部增強CT 檢查示“膽總管管壁結節樣增厚，管腔狹窄，腹膜后淋巴結腫大”。18F-FDG 雙探頭符合線路顯像在GE 公司生產的Infinia VC Hawkeye 4 雙探頭雙探頭符合線路SPECT-CT 上采集。首先進行同機CT 融合，然后以同機的低劑量Hawkeye CT 為橋梁，通過匹配低劑量CT 及增強診斷CT 的解剖學結構，把18F-FDG 雙探頭符合線路顯像與增強CT 圖像進行融合，保證了異機融合的精度（圖1）。18F-FDG 雙探頭符合線路顯像與增強CT 融合圖像（圖2）顯示“總膽管區域局限性FDG 代謝增高，延遲像變化不明顯，考慮惡行病變可能大”。

圖1 圖像融合過程（病例1）圖像融合以同機的低劑量Hawkeye CT 為橋梁，通過匹配低劑量CT 及增強診斷CT 的解剖學結構，把18F-FDG 雙探頭符合線路顯像與增強CT 圖像進行融合

圖2 18F-FDG 雙探頭符合線路顯像及增強CT 融合圖像（病例1）融合圖像顯示總膽管區域局限性FDG 代謝增高

患者于2015-03-03 進行膽總管腫瘤切除+周圍淋巴節清掃+膽腸吻合術，術中病理結果（圖3）：膽總管中-高分化腺癌，腫瘤切面積1.9×1.6cm，浸透管壁全層并侵犯神經組織。端截斷。胰腺實質內未見明顯異常強化影，主胰管擴張。十二指腸乳頭增大。考慮膽系擴張、胰管擴張及十二指腸乳頭增大，考慮壺腹部占位可能性大”

18F-FDG雙探頭符合線路顯像與增強CT融合圖像（圖4）顯示“肝、雙腎示多發小囊狀低密度影，PET 未見放射性核素異常濃聚。肝內外膽管擴張，主胰管擴張，肝胰壺腹、十二指腸乳頭部示不規則等密度影，FDG 代謝略增高，T/NT 最大值約1.66。考慮壺腹部腫瘤可能性大。”

患者行胰十二指腸切除術，術中探查見膽總管擴張，胰頭部2.5cm×2.5cm 包塊，病理示“胰腺頭部中分化導管腺癌”（圖5）。

圖4 18F-FDG 雙探頭符合線路顯像及增強CT 融合圖像（病例2）融合圖像顯示壺腹部局限性FDG 代謝增高

圖3 患者HE 染色石蠟切片病理圖片（病例1）病理診斷：膽總管中-高分化腺癌

1.2 病例2

患者，男，65 歲，因“右上腹痛伴寒戰、高熱”入院檢查。體檢示右上腹疼痛，呈持續性脹痛，無肩背部放射痛，伴惡心，無嘔吐，無燒心、反酸，小便色黃，無陶土樣大便，無腹瀉、黑便，伴寒戰，高熱，最高體溫達39℃。腹部觸診Murphy’s征陽性，肝區叩擊痛、可觸及增大膽囊，肝脾未觸及，其他無異常。患者無乙肝、結核等傳染病史。

腹部彩超示“肝實質內可見一無回聲區，約1.2×0.8cm，形狀呈橢圓形，邊界清楚，壁薄，內部透聲好，后方回聲增強。膽囊體積增大，10.7×4.3cm，囊壁稍厚，毛糙，輪廓清晰，其內透聲好，膽總管上彈內徑1.0cm，內未見明顯異常回聲，余段因腹脹顯示不清，胰腺顯示不清，脾臟未見異常，右下腹未探及明顯增粗闌尾回聲，腹腔未探及異常游離液性暗區。檢查提示肝囊腫、膽囊炎”。

增強CT示“肝右葉前下段可見小囊狀無強化低密度影。肝內外膽管擴張，膽囊增大，未見陽性結石影，膽總管下

圖5 患者HE 染色石蠟切片病理圖片（病例2）病理診斷：胰腺頭部中分化導管腺癌

2 討論

膽胰系統腫瘤包括膽總管癌、肝門部膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌等，是一類預后較差的惡性腫瘤。本文報道了兩例18F-FDG 雙探頭符合線路顯像與異機增強CT 圖像融合診斷膽管癌和胰腺癌的病例報道。膽管癌是指原發于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤，其組織結構多為腺癌或單純癌，在肝膽外科領域膽管癌是僅次于肝癌的第二大常見惡性腫瘤[1]。經統計，在膽管癌患者中，8%是肝內膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinomas，iCCAs），50%是肝門周圍膽管癌（perihilarcholangiocarcinomas，pCCAs），另外42%是遠端膽管癌（Distal cholangiocarcinomas，dCCAs）[2]。膽管癌的預后不佳，患者平均生存期僅為24 個月，只有早期腫瘤才可以通過手術進行根治[3]。胰腺癌的5 年生存率小于1%，是預后最差的惡性腫瘤之一，90%為起源于胰腺管上皮的導管腺癌。病人常由于早期診斷困難而失去外科手術根治性切除的機會，且放療、化療等治療效果亦令人失望。早期發現膽胰系統腫瘤，能為患者爭取早期手術，提高患者生活質量，延長生存時間。正電子發射計算機斷層掃描（Positron emission tomography，PET）是目前核醫學領域最先進的臨床檢查影像技術，通過18F 標記的FDG 藥物進行代謝顯像，當疾病早期細胞內發生生化及代謝改變時就能檢查出來，有利于腫瘤的早期發現和診斷[4]。但是，PET 設備的購買有很多復雜的手續和限制，而且價格昂貴，PET 的檢查費用高，PET-CT 的費用更高，不能被納入醫保，沒有辦法在臨床中普及。

雙探頭符合線路顯像（Dual-head tomography with coincidence，DHTC）設備除了具有單光子發射計算機斷層成像系統（Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT）功能，可以完成所有常規單光子核素顯像的功能代謝診斷外，還具有偵測18F 標記物正電子核素（如18F-FDG 和18F-多巴類似物等）代謝分布的功能，能夠完成相當于PET 的功能代謝診斷[5]。因為雙探頭符合線路顯像系統的造價僅為PET 的一半，可以為醫院節省了數千萬元的投資經費，而且由于采用雙探頭符合線路，所以當病人做F18檢查的時候，可以算入醫保，收費合理，經濟實用，因此又被稱為經濟型PET-CT。

在進行PET-CT 或者符合線路-CT 顯像時，CT 部分采用的都是用于定位的低劑量平掃CT。在上腹部器官病灶的診斷上，CT 平掃為常規檢查方法，高密度病灶（如肝膽胰的結石、鈣化、出血等）在平掃中可以很清楚顯示。而占位性病變幾乎均為低密度，如膽管癌、肝癌、血管瘤等，在平掃CT 上難以區分，并且由于小病灶與周圍組織的密度在平掃CT 上不容易區分，也容易漏診。故在平掃發現病變后須根據臨床的不同要求，進一步行增強掃描。此外還可區分平掃CT 難以鑒別的血管斷面、與肝臟同等密度的結節灶、膽管及小病灶，故增強CT 掃描在肝膽胰系統疾病的診斷中必不可少，已趨向列為常規。

增強CT 是指經靜脈給予水溶性碘造影劑（如60%～76%）泛影葡胺后再行掃描，血內碘濃度增高后，使病變組織與鄰近正常組織間的密度差增加，讓病變顯影更為清楚，以顯示平掃上未被顯示或顯示不清的病變，通過病變有無強化、或強化類型，對病變做出定性診斷。相比于平掃CT，增強CT 具有諸多優勢：對病灶的定性能力高，對小病灶的檢出率高，對血管結構看得極其清楚。已確定為惡性腫瘤的，增強CT 可提高腫瘤分期的準確性，或判斷腫瘤手術切除的可能性。增強CT 尤其適合顱腦、胸部和腹部，對于肝癌、總膽管病變、肝血管瘤、膽道、胰腺等肝膽胰病變具有診斷優勢。尤其是直徑小于2cm 的小膽總管癌，平掃CT 有時診斷困難，往往需動脈期和門脈期雙期的增強掃描，必要時需延遲掃描[7]。PET-CT 檢查科室大多沒有配備能做增強CT 的高壓注射器，所以患者的增強CT 還是需要在放射科完成，放射科在高壓注射增強造影劑前，還會常規再采集一次診斷平掃CT，導致患者短期內進行了多次X 射線的曝光，而且也增加了患者的檢查花費。通過雙探頭符合線路顯像與增強CT 融合進行臨床診斷，可以避免PET-CT 顯像中重復CT 采集對患者的影響，并且提高對于病灶的臨床診斷。在圖像融合精確度上，雙探頭符合線路顯像系統通過其自身的低劑量CT 為橋梁，通過匹配低劑量CT 及診斷CT 的解剖學結構，把18F-FDG雙探頭符合線路顯像與診斷CT 圖像進行融合，融合精度更高。借助于增強CT 的精確解剖學定位，實現與雙探頭符合線路功能圖像的融合，達到功能影像與解剖影像的優勢互補，明顯提高對病灶的定位能力[6]。

對于無法購買PET-CT 的醫院而言，這種雙探頭符合線路顯像與增強CT 圖像的異機融合在不具備PET-CT 的前提下，對于滿足適應證要求的病人，是一項非常具有實用價值的檢查方法。當前分子影像方興未艾，PET-CT是分子影像臨床應用的必備設備。但是專用PET-CT 高昂的檢查費用限制了其在中國的推廣、普及。經濟型PETCT 的推廣應用，必將帶動更多基層醫院盡早邁向分子影像時代，從而使更多平民百姓盡早享受現代醫療技術帶來的好處。