敗血癥患兒血小板計數、D-二聚體水平與危重病例評分及預后相關性研究

馬存軍，張詩海

(安徽省兒童醫院臨床檢驗科，合肥230051)

敗血癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，其是導致兒科重癥監護病房(pediatric intensive care unit，PICU)患兒死亡的主要原因之一[1]。感染、燒傷、創傷、休克等臨床危重疾病均可導致敗血癥的發生。準確評估敗血癥患兒預后一直是臨床研究的重要課題之一。目前評估指標較多。有研究證實，在敗血癥發生過程中，凝血功能障礙可能與敗血癥患兒的預后相關[2]。目前關于血小板計數、D-二聚體凝血指標與PICU敗血癥患兒預后的相關性研究較少。小兒危重病例評分(pediatric critical illness score，PCIS)是目前在兒科中應用比較廣泛的評估患兒病情嚴重程度的方法[3]。本研究對PICU收治的敗血癥患兒血小板、D-二聚體水平與PCIS及患兒預后的相關性進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年8月安徽省兒童醫院收治的91例敗血癥患兒的臨床資料。其中男57例，女34例，年齡1個月至12歲，平均(3.2±1.8)歲。納入標準：符合敗血癥診斷標準[4],在安徽省兒童醫院PICU進行完整治療且病例資料完整的患兒。排除標準：①病例資料不完善者；②中途轉院或出院的患兒；③未在我院進行完整治療的患兒。采用1995年中華兒科學會急診學組制訂的《小兒危重病例評分》對患兒的PCIS進行評分[3]。評分>90分的患兒為非危重組(n=48)，70～90分為危重組(n=27)，<70分為極危重組(n=16)。根據預后分為存活組(n=82)和死亡組(n=9)。本研究經安徽省兒童醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法 患兒進入PICU后立即給予血小板、D-二聚體檢查，以及24 h內PCIS評分。抽取患兒靜脈血4～5 mL，使用枸櫞酸鈉抗凝，然后，以離心半徑17.5 cm，3 000 r/min離心10 min，分離血漿待檢。采用免疫比濁法檢測D-二聚體的水平，檢測儀器為CA6000全自動血凝儀(日本希森美康公司)，檢測試劑盒和定標血漿購自日本希森美康公司。

1.3觀察指標 比較極危重組、危重組和非危重組患兒的血小板計數和D-二聚體水平以及死亡的例數。比較存活組和死亡組患兒的血小板計數、D-二聚體水平以及PCIS評分。分析患兒預后與血小板計數、D-二聚體水平的相關性。

2 結 果

2.1不同PCIS評分患兒血小板計數、D-二聚體水平的比較 三組患兒血清D-二聚體水平比較差異有統計學意義(P<0.001)。極危重組患兒D-二聚體水平高于非危重組和危重組(t=3.439，P=0.040；t=2.613，P=0.018)，危重組高于非危重組(t=2.421，P=0.021)。三組患兒血小板計數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。極危重組中有9例死亡，非危重組和危重組無死亡病例。

表1 不同PCIS評分患兒D-二聚體和血小板計數的比較

2.2死亡組與存活組患兒血小板計數、D-二聚體水平以及PCIS比較 兩組患兒血小板計數比較差異無統計學意義(P>0.05)，死亡組患兒的D-二聚體水平高于存活組，PCIS評分低于存活組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒PCIS評分、血小板計數、D-二聚體水平比較

2.3血小板計數和D-二聚體水平與死亡預后相關性分析 相關性分析顯示，死亡組患兒D-二聚體水平與PCIS評分呈正相關(r=0.518，P<0.001)，血小板計數與PCIS評分無相關性(r=-0.120，P=0.258)。

3 討 論

全世界范圍內，每年約有1 940萬人發生嚴重敗血癥，每年有530萬人死于并發癥[5]。有研究表明，敗血癥患者的死亡率可達30.8%(308/999)[6]。即使醫療技術迅速發展，抗感染治療技術和器官功能支持技術取得巨大進步，但世界范圍內敗血癥的病死率仍居高不下，是威脅人類健康的主要疾病之一[7]。小兒免疫系統發育不完善，因此敗血癥在小兒中具有較高的發病率，且病情兇險，病死率較高[8]，其也是新生兒死亡的主要原因[9]。兒童身體素質較差，器官發育尚未完善，一旦發生敗血癥，更易產生不良預后，導致嚴重后果。目前，兒童敗血癥的常見病原菌有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌等，這些病原菌一旦進入血液，在人體血液中大量繁殖，其毒素、毒力以及代謝產物導致機體一系列病理反應，特別一些毒力強的菌株導致的死亡率更高。目前診斷敗血癥的金標準仍是微生物培養，特別是血培養，但微生物培養時間長，且易受標本采集等因素影響，培養出的細菌是定植菌還是致病菌仍存在爭論。其他基因診斷由于診斷試劑等原因，僅可作為臨床參考。目前臨床雖然報道降鈣素原[10]、急性反應蛋白、淀粉樣蛋白A、乳酸、細胞因子等可用于敗血癥的評價，但目前尚無公認指標。對敗血癥實驗室指標的篩選將促進敗血癥的診療，同時也會促進后續抗生素的合理治療。D-二聚體水平與敗血癥的關系近年來受到關注，其在感染性疾病中的應用也是研究的重點。

PCIS是1995年由中華兒科學會急診組和中華急診醫學會兒科組制訂的用于評估危重患兒的病情的一種方法，其對于提高我國急診醫學水平具有重要意義，有助于更準確地掌握患兒病情，預測死亡發生風險，提高PICU的工作效率，具有客觀、全面、簡便、適應國內情況、符合小兒特點等優勢。本研究結果顯示，極危重組患兒的D-二聚體水平顯著高于危重組和非危重組，且危重組高于非危重組患兒(P<0.05)，其中極危重組有9例死亡，而其他組沒有死亡病例。有研究認為患兒死亡與小兒凝血調節蛋白有關[11]。本研究結果顯示，PCIS評分越低，患兒 D-二聚體水平越高，死亡病例越多。這與Rodelo等[12]的研究結果相符。

敗血癥的發病機制尚未完全明確，但普遍認為敗血癥的發生與細菌內毒素水平升高[13]、補體C5a、白細胞介素-6[14]、載脂蛋白E的免疫功能調節[15]、腸道內細菌和內毒素的移位以及凝血功能紊亂[16]等密切相關。蘇暢等[17]研究發現，真菌感染性敗血癥新生兒凝血纖溶系統相關指標和D-二聚體水平高于健康新生兒，而血小板的水平低于健康新生兒。內毒素和炎癥因子通過誘發巨噬細胞和內皮細胞釋放組織因子激活外源性凝血途徑和內源性凝血途徑，最終導致彌散性血管內凝血的發生[18]。本研究結果顯示，死亡組患兒D-二聚體水平高于存活組，PCIS評分低于存活組(P<0.01)。敗血癥發生時，炎癥介質和細胞因子過度釋放嚴重影響機體的凝血功能，微血管的內皮系統發生應激反應，血小板大量聚集和消耗。D-二聚體是纖溶酶水解交聯纖維蛋白所產生的特異性降解產物，當機體內有凝血酶生成，發生繼發性纖溶反應時，D-二聚體水平明顯升高[19]。敗血癥患者的凝血功能發生障礙，凝血酶復合物減少，出現纖溶亢進，導致D-二聚體的水平升高[20]。本研究相關性分析顯示，死亡組患兒D-二聚體水平與PCIS評分呈正相關。說明D-二聚體水平均可作為預測PICU敗血癥患兒預后的指標，D-二聚體水平可靠性更高。

綜上所述，D-二聚體水平對于判斷敗血癥患兒預后有一定的臨床意義，制訂D-二聚體診斷標準對于治療方案以及評估臨床預后具有重要價值。