特發性面肌痙攣術后遲發性面癱的危險因素分析及預防

觀龍彬,容嘉彬,吳勇，黃書嵐

(武漢大學人民醫院神經外科,武漢 430060)

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是指一側面部無痛性、陣發性、不自主性的肌肉痙攣,亦稱面肌抽搐[1]。抽搐一般多從眼輪匝肌開始，逐步沿下方擴大，波及口輪匝肌和面部表情肌，病程呈進行性發展，間歇期逐漸變短，抽搐程度逐漸加重，緊張或情緒激動時亦可誘發癥狀加重[2]。一項關于亞洲HFS的流行病學調查發現，其發病率為11/100萬，女性較男性多見，且好發于中老年人，40歲后發病率明顯升高，主要表現為單側發病，雙側同時發病比較罕見[3]。關于其發病機制，Gardner[4]在1962年首次用血管減壓術治療HFS，并明確提出血管壓迫病因學說。目前，已經確認絕大多數特發性HFS的病因是由于面神經根進入腦干區受責任血管壓迫，進而使神經纖維發生脫髓鞘病變、傳入神經纖維與傳出神經纖維之間傳導發生短路所致[5]。特發性HFS的治療方法較多，非手術治療方法包括肉毒素注射、藥物治療、針灸理療等[6]，而顯微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)是通過解除責任血管對面神經的壓迫達到治療的目的，是目前唯一可以完全治愈特發性HFS的方法[7]。雖然MVD治療特發性HFS安全、有效，且有效率高達99.0%[8]，但術后仍會出現面癱、耳鳴、聽力下降等并發癥，其中術后3 d至4周出現的面癱稱為遲發性面癱(delayed facial palsy，DFP)，主要表現為患側術后額紋消失、閉眼無力、鼻唇溝變淺及口角歪斜等[9]。本研究旨在探討特發性HFS術后發生DFP的危險因素及預防措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2019年4月在武漢大學人民醫院神經外科就診的128例特發性HFS且首次行MVD治療患者的臨床資料，按照術后是否發生DFP分為兩組，其中10例術后發生DFP。所有患者均為單側面肌痙攣，其中男50例，女78例；年齡25～67歲，平均(49.1±9.5)歲；病程1～20年，平均(7.5±3.9)年；左側72例，右側56例。納入標準：①符合特發性HFS診斷標準的患者，術前均行磁共振血管成像初步評估責任血管與面神經是否存在密切關系(圖1)；②首次行MVD的患者；③病歷資料完整且術后隨訪成功者。排除標準：①繼發性HFS患者，如顱后凹橋小腦角占位性病變、動脈瘤、動靜脈畸形、腦干病變等；②術前患有中樞性面神經麻痹或周圍性面神經麻痹的患者。

1.2方法 對所有可能導致術后DFP(統計術后 3 d 至4周出現面癱癥狀的例數)的影響因素進行分析，包括一般病例資料：性別、年齡、病程、患側(記錄左或右)、吸煙及飲酒情況；既往史：高血壓、高血糖；術中指標：手術時間及術中出血量；責任血管類型、責任血管數量，責任血管對面神經造成壓痕例數；術前保守治療方案，包括卡馬西平、肉毒素，中醫(如針灸、中藥)等。

圖1 術前行磁共振血管成像責任血管情況

回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1影響HFS患者術后DFP的單因素分析 兩組患者的性別、年齡、患側、吸煙、飲酒、高血壓、高血糖、手術時間、術中出血量、責任血管數量、責任血管類型、術前保守治療方案比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組病程、面神經壓痕比例比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 影響HFS患者術后DFP的單因素分析

2.2影響HFS患者術后發生DFP的多因素分析 對病程和面神經壓痕(有=1，無=0)進行Logistic回歸分析得出，病程和面神經壓痕是影響術后發生DFP的危險因素(P<0.05)，病程每增加1年發生術后DFP的可能性是原來患病可能性的1.758倍，術中存在面神經壓痕發生術后DFP的可能性是無面神經壓痕的48.074倍。見表2。

表2 影響HFS患者術后DFP的多因素分析

3 討 論

隨著對疾病認識程度的加深及手術器械材料和方法的改進，HFS的臨床治愈率越來越高且非常穩定，臨床醫師在治愈HFS的前提下更加注重減少術后并發癥的發生[10]。DFP是HFS患者行MVD后常見的并發癥之一，導致術后發生DFP的危險因素較多，但具體機制尚不明確。有研究認為，外科手術引起水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹1型病毒的重新激活引發面神經炎可導致DFP的發生[11]。另有研究認為，MVD術中操作與術后DFP的發生密切相關[12]，包括以下幾個方面：①術中對責任血管的長時間持續牽拉導致術后出現責任血管痙攣；②術中電凝灼燒面神經周圍血管，導致面神經術后血供不足；③手術器械直接觸碰面神經導致面神經的機械性損傷。此外，用Telfon棉隔離責任血管也會影響術后DFP：①術中Telfon棉放置過多，對面神經形成額外壓迫甚至異物反應引起遲發性面神經水腫[13]；②Telfon棉放置過少或固定不佳導致面神經根減壓不充分，使術后仍存在面神經壓迫[14]。

本研究中，兩組患者病程、面神經壓痕比例比較差異有統計學意義(P<0.01)。有研究發現，責任血管壓迫的時間越長，面神經越容易出現壓痕，導致面神經根脫髓鞘病變加重，使面神經術后修復時間延長，術后DFP的發生率升高[15]。本研究結果顯示，病程和面神經壓痕是影響術后DFP發生的危險因素，表明面神經壓痕可能與責任血管粗細及走行存在一定關系，初步推測責任血管越粗，越易壓迫面神經，面神經越容易出現壓痕。故推測，病程越長，面神經發生脫髓鞘病變越嚴重，導致術后發生DFP的危險性越高；面神經受到責任血管壓迫而存在壓痕，面神經解除壓迫后會出現遲發性面神經水腫，可見解除責任血管壓迫后面神經出現遲發性水腫也是發生DFP的重要原因之一。然而，本研究樣本量較少，可能存在統計誤差，故需大樣本研究進一步證實。

目前，可以通過以下措施降低術后DFP的發生率：①早發現、早診斷、早治療，病程越長，術后DFP的發生率越高[16]。②應用術中電生理監測，盡早確認責任血管，減少對責任血管及面神經周圍滋養血管的持續牽拉而導致的血管痙攣[17]。③手術器械尤其是利器或電凝刀應遠離面神經，以免造成面神經損傷。④在確保解除責任血管對面神經壓迫的前提下，盡量少用Telfon棉，避免造成二次壓迫或引起異物反應。⑤術后積極應用改善循環藥物、營養神經藥物、類固醇激素、脫水藥物，必要時可以使用抗病毒藥物。⑥術后1個月內積極保暖，避免著涼引起的病毒感染[18]。關于Telfon棉引起的壓迫，有學者認為對于椎動脈復雜類型責任血管引起的壓迫，運用動脈“懸吊”技術能使面神經減壓更加充分，可以降低術后并發癥的發生率[19]。在本研究中，雖然術中出血量與術后DFP的發生無顯著關系，但仍建議盡量避免出血引起血管痙攣以及電凝可能對面神經及周圍血管造成的損害。

目前對于DFP的治療缺少隨機對照研究，基本都是臨床探索出來的經驗性治療方案，術后早期使用抗血管痙攣藥物、營養神經藥物、脫水藥物等對癥支持治療能改善術后DFP的預后。術中對面神經周圍滋養血管的牽拉及電凝止血等易導致滋養血管的痙攣，導致面神經供血不足。有研究表明，術中的血液滲入蛛網膜下腔，阻礙面神經微循環，也能引起血管痙攣[20]。而尼莫地平可以選擇性作用于腦血管平滑肌，因其脂溶性較強可快速通過血腦屏障作用于腦部血管，從而達到擴張血管、增加血流量的目的，是目前最常用的控制血管痙攣藥物。研究發現，尼莫地平的使用雖然不能降低DFP的發生率，但能降低DFP的嚴重程度并縮短DFP的持續時間[21]。對于聚合酶鏈反應或血清學檢測檢出水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹1型病毒感染的患者，可以使用類固醇激素和抗病毒藥物治療。但一項隨機對照研究顯示，MVD后使用類固醇激素并不能降低DFP的發生率[22]。

綜上所述，病程越長，術中存在面神經壓痕，術后發生DFP的可能性越大。可通過以下方法降低DFP的發生率：①術前早發現、早診斷、早治療，縮短HFS病程，可以有效預防DFP；②術中減少對面神經和滋養血管的損傷以及確保面神經和責任血管的有效減壓；③術后積極運用藥物進行對癥支持治療，尤其是尼莫地平和類固醇激素的使用，可以降低DFP的嚴重程度和縮短DFP的持續時間。