肝脾辨治在新型冠狀病毒肺炎診治中的思考

杜宏波 張耀圣 王彤

摘要 新型冠狀病毒肺炎疫情期間，本團隊赴武漢疫區開展中醫藥臨床救治，并取得一定效果。隨著臨床實踐的深入，我們發現本病病變雖核心在肺，但肝脾在辨治中的作用對于改善預后亦有重要作用。肝郁傷神是新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）的常見病機，患者常伴有情志異常表現，存在肝郁為本，神亂為標，肺病及肝，金木克伐的旁路病機，并顯著加重病情。因此，用藥當兼顧調肝安神，改善睡眠，調護情緒，有利于病情恢復。脾失健運是COVID-19的重要病機，健運脾胃應為基本治法之一。總之，肝郁脾虛應當作為COVID-19中醫辨治上需要納入考慮的重要病機，注重肝脾的調理，或是提高療效及防止復發的另一個切入點。

關鍵詞 新型冠狀病毒肺炎;中醫藥;辨證論治;肝脾辨治

Abstract During the outbreak of novel coronavious pneumonica（NCP），we headed to the front line of Wuhan epidemic area to carry out TCM therapies which demonstrated certain effect.Along with the advancement of clinical practice，we found that although the major pathology of the disease lies in the lung，the liver-spleen differentiation and treatment are vital for improving prognosis as well.Liver Qi stagnation and mental disorder is the common pathogenesis of NCP and patients are often observed with emotional abnormalities.The root cause is liver Qi stagnation and mental disorder is the manifestation，the disorder of the lung affects the liver，metal restricts wood，which significantly aggravate the disease.Thus，the prescription should give consideration to soothing liver and tranqulization，improving sleep，relieving uneasiness of mind and reducing mental stress.Dysfunction of spleen is an important pathogenesis of NCP，hence the principle of reinforcing spleen and regulating stomach should be adopted as one of ground rules.In summary，liver Qi stagnation and spleen deficiency are the key mechanism throughout the disease progression.It could be a reasonable approach to focus on the regulation of liver and spleen to improve efficacy.

Keywords Coronavirus Disease 2019; TCM; Syndrome differentiation and treatment; Differential treatment of liver and spleen

中圖分類號：R242;R256文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.009

截至2020年2月21日24時，新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）疫情爆發已有2月之久，我國大陸地區累積報告確診病例76 288余人，重癥病例11 477人，累積死亡2 345人，傳染性較強，且人群普遍易感[1-4]。湖北省中西醫結合醫院作為全國首批患者接診醫院和首個疫情上報醫院，在第一時間啟動了中西醫結合治療。隨著疫情擴大，在中西醫并重的方針指導下，中醫臨床工作者第一時間在一線全面且深入地介入本次疫情的防控。隨著診療實踐的深入開展，中醫學界對于該病的認識逐步全面，并形成了較為一致的業界共識。2月18日國家衛健委發布的第六版新型冠狀病毒肺炎診療方案中[5]，提出該病邪的性質為濕，損害的主要病位為肺，重癥及危重患者中容易發生濕邪熱化，重則閉肺及厥脫。其中，病變在肺臟導致的濕、瘀、毒的膠結，是方案專家組最為關注的問題。但通過本團隊對臨床一線診治實踐的總結，我們認為肝脾兩臟在該病辨證論治中的作用也應引起高度重視，并影響疾病的預后，茲討論如下。

1 肝郁傷神是COVID-19的常見病機，臨證用藥需重視調肝安神

COVID-19雖然與17年前的非典型肺炎同屬于冠狀病毒科，具有高度同源性[6-7]，但病原體各有特點，臨床特征[2，8-11]亦有顯著差異。從中醫學角度來說，二者雖同屬于中醫疫病范疇，病變都發于肺，發病時間大致相同，均在冬季發病。但從五運六氣來看，《黃帝內經》中把庚辰年（2000年）剛柔失守、三年后所化大疫稱為“金疫”;而丁酉年（2017年）失守其位，“后三年化癘，名曰木癘”，提示本次COVID-19與非典型肺炎的不同，此次發病與肝木的關系較為密切，故在辨證論治中應予以關注。本次COVID-19疫情中，發生了眾多患者理智失控的事例。近期《柳葉刀》雜志所刊登的研究提示中國COVID-19患者臨床癥狀中，精神錯亂發生率達9%[12]。有分析認為，其主要與嚴重缺氧導致的肺性腦病有關，但根據我們經驗，長時間精神壓力下，焦慮抑郁甚至驚恐的誘發可能更加重要。我們所在病區接收確診的普通型及重型患者，尚未發生嚴重精神錯亂事件，但失眠、抑郁及焦慮等心理障礙相當普遍。截至本文成稿時，在我們共收治的73例患者中，失眠52例（71.2%），21例患者（28.8%）不同程度存在抑郁或焦慮，伴有上述任一不適者比例高達79.5%。經與前線同行交流，其他定點收治醫院也存在類似情況。可見情志異常在COVID-19患者中廣泛存在，并可能對于疾病轉歸產生不利影響。為緩解患者的情緒失衡問題，我們對患者進行了情緒安撫及藥物干預。在此過程中我們也發現，多數患者經歷了確診前恐懼，確診后焦慮，治療過程中焦慮兼有抑郁。在住院期間，患者若得到有效的心理疏導或病情改善，則上述心理問題可緩解;若病情或某些癥狀繼續加重，則焦慮及抑郁持續加重，其臨床表現基本符合創傷后應激障礙的范疇。在中醫病機上，我們認為COVID-19患者中存在肝郁為本，神亂為標，肺病及肝，金木克伐的旁路病機。我們根據患者精神狀態，在語言疏導基礎上，靈活加用柴胡類方劑進行治療。我們之所以關注此問題，主要基于如下考慮：1）盡管疾病后焦慮抑郁是常見情況，但發生率如此之高，應該引起一線人員的高度重視。在新發突發重大公共衛生事件的背景下，患者承受著極大的生理與心理壓力，心理壓力作為可預見、可疏導、可預防的附加問題，完全有機會進行早期干預，以減輕其不良后果。2）身心并重是現代醫學的重要觀念之一，焦慮抑郁是患者在肺部病變基礎上表現的最為嚴重且持續的精神病變，在同等醫療條件下，精神問題對疾病轉歸可以產生重要的，甚至是決定性的影響。既往研究表明精神焦慮可導致交感神經異常興奮，甚至驚恐發作。臨床中，創傷后焦慮抑郁可嚴重影響機體免疫，持續未干預的焦慮，導致交感神經異常興奮的同時也增加了COVID-19患者的基礎氧耗。對于肺臟儲備功能已經嚴重不足的患者，氧耗的不穩定或輕微波動，都可能打破代償平衡，產生致命后果。例如，一例中年女性患者，入院時呼吸困難，符合COVID-19重癥診斷標準，呼吸困難，呼吸頻率35次/min，不吸氧狀態下經皮脈氧飽和度85%。經過3 d中西醫結合治療，病情明顯好轉，重癥轉為普通型，無呼吸困難，呼吸頻率24次/min，不吸氧狀態下經皮脈氧飽和度94%～96%。入院第5天突然獲知配偶因COVID-19去世消息，極其悲痛，情緒激動，病情隨之加重，再度出現呼吸窘迫，呼吸頻率最高達到38次/min，經皮脈氧飽和度下降至82%。經中西醫結合搶救，同時心理疏導治療，3 h才漸趨平穩。我們發現，睡眠狀況是非常關鍵和直觀的指標，當患者睡眠改善以后，整體狀況多會趨于好轉。近期臨床實踐表明，一旦發展至危重型階段，搶救成功率較低。因此加強重型患者綜合治療及管理，在針對肺炎治療同時增加包括改善睡眠在內的多層次心理健康保護，將關口前移，降低危重型轉化率，在本病的早中期治療中尤為重要。

2 脾失健運是COVID-19的重要病機，健運脾胃應為COVID-19的基本治法之一

本病雖然是以肺臟為核心病位，但是，隨著臨床實踐的深入，我們發現患者脾胃運化功能的強弱對于該病預后起到重要作用。作為一種新發突發的病毒性呼吸道傳染病，目前仍缺乏經臨床大規模驗證的特效抗病毒藥物。病因治療尚無突破，綜合支持治療是目前改善預后的主要手段。因此，健運脾胃，顧護后天生生之機就顯得尤為重要。經過對臨床患者的實地診治，我們對COVID-19患者脾胃功能狀態有如下認識：1）消化系統也是COVID-19的重要靶器官。ACE2蛋白目前已經被被確認為n-CoV侵入細胞的關鍵受體[13]，其在腸道、膽道中均有較為豐富的分布。腹瀉、嘔吐是COVID-19常見的臨床癥狀。治療在考慮肺部病變同時要兼顧其他臟器，脾胃功能的調理或許有助于改善肺部病變。2）焦慮抑郁等精神情緒障礙、多種藥物的聯合應用、隔離醫療導致的生活方式變化和特殊情況下的供給不足，容易誘發脾胃功能紊亂。胃腸道是最容易受到情緒影響的臟器之一，高強度的持續精神壓力應激，經由腦腸軸對胃腸神經產生巨大影響。食物不適口、長時間臥床、多種藥物使用等因素會進一步加重脾胃功能紊亂。3）脾胃功能是決定預后轉歸的重要因素。脾胃是后天之本，由于人體自身儲備的物質有限，病程超過1周且伴有感染消耗的疾病，脾胃功能的強弱就成為決定預后的重要因素。這與葉天士所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”的觀點一致。相對于非典型肺炎以及甲流，COVID-19的病程相對較長。呼吸窘迫期開始后，若出現進食量連續數日下降明顯，通常預后較差，而食欲恢復，常為病情緩解的前兆。經調研，無論是本病區還是其他醫院的死亡患者，不少患者存在進食障礙，且多在病情惡化之前出現。因此，我們提出，重型患者自入院開始即應注重脾胃功能的調護，脾胃功能對于疾病轉歸具有重要價值。臨床發現，患者乏力癥狀明顯，納呆和便溏不爽多見，多數患者表現為舌體胖大或有齒痕，早中期多表現為舌質略紅，苔膩或白或微黃，至后期舌質偏暗，苔膩偏黃或見苔少舌干。總體表現為外濕傷脾，脾失健運。在靈活應用清肺排毒湯等方基礎上，初期可化裁使用藿香正氣散外散濕邪，內醒脾運;中后期可加用四君子湯、參苓白術散等方劑健脾化濕。同時尚需注意保持大便通暢。脾虛常貫穿于疾病始終，在疾病的中后期尤為明顯，影響患者生命質量及疾病預后。

基于COVID-19患者臨床表現，目前大多數專家認為本病病機與濕、毒、瘀、虛有關[14-15]，近期由于氣溫上升，熱像漸明顯，有專家提出“熱”亦為主要病機之一。我們認為在此基礎上還應有“郁”的存在，故全面的考慮本病病機與濕、毒、郁、瘀、虛有關。本病病位在肺、脾，兼及肝、胃、心，晚期及腎。土為金母，中土衰絕則病勢難挽。肝郁脾虛在疾病某一階段可單獨出現或與其他常見證相兼出現，肝郁脾虛應當作為COVID-19中醫辨治上需要納入考慮的重要病機。

綜上所述，在COVID-19患者中，以肝郁為主的情志障礙普遍存在，并且可能成為病情加重的重要促發因素。脾胃功能狀態既有結局預測價值，又是穩定營養狀態的核心手段，注重肝脾的調理，或是提高療效及防止復發的另一個切入點，在疫情持續的新階段，提升重型患者的治愈率，減少其重型化率，是快速結束疫情的迫切需求，這也是重視肝脾辨治的核心價值所在。

由于調研現場不同，在方艙醫院、定點收治醫院和危重型收治醫院，患者的表現存在一定差異。我們作為普通型和重型患者為主的定點收治醫院，所總結的經驗也必然帶有一定局限性。考慮到重型患者的救治是中醫藥抗擊疫情決勝的戰場，是國家醫療能力與綜合水平的體現，也是決定下階段疫情發展走向的關鍵階段，故將近期的體會與思考整理成文，供大家參考，希望能夠在當下挽救更多病患，行文倉促，不妥之處在所難免。

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（2020-02-22收稿 責任編輯：徐穎）