病灶清除植骨合克氏針內固定對兒童肱骨近端病理性骨折療效觀察

趙玉斌

（河南省周口市鄲城縣人民醫院骨二科 鄲城477150）

兒童肱骨近端骨折多見于6～12 歲兒童，發病率較低，約占兒童骨折的0.45%[1]。兒童病理性骨折則更少，保守治療難以達到滿意的臨床效果，多需行病灶清除植骨固定治療。固定方式臨床多采用克氏針（K-wires）內固定、接骨板（Plate）內固定、彈性髓內針（ESIN）逆行髓內固定[2]。三種手術方式各有特點，而克氏針內固定術具有創傷小、固定可靠、操作簡易、骨折愈合快，可早期行功能鍛煉及避免二次手術取出內固定等優點。本研究對我科2015年1月～2017年1月收治的采用切開病灶清除植骨聯合克氏針內固定治療的22 例肱骨近端病理性骨折患兒臨床資料進行回顧性分析，探討臨床療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2015年 1月～2017年1月收治的行病灶清除植骨聯合克氏針內固定治療的22 例肱骨近端病理性骨折患兒臨床資料。其中男 14 例，女 8 例；年齡 6～18 歲，平均（9.27±1.45）歲；術后病理檢查顯示骨囊腫10 例，嗜酸性肉芽腫5 例，骨纖維發育異常4 例，內生骨軟骨瘤1 例，非骨化性纖維瘤1 例，骨巨細胞瘤（Ⅰ級）1例。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。納入標準：符合股骨近端病理性骨折診斷標準；患兒及家長對本研究知情并簽署知情同意書；均因輕微外傷引起骨折來院就診，且術前自愿完善X線、CT、MRI等相關檢查。排除標準：臨床資料不完整者；惡性腫瘤者；合并精神類疾病或其他重大疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 所有患者均行切開病灶清除植骨聯合克氏針內固定治療。選擇經三角肌、胸大肌手術切口[3]，全身麻醉后取沙灘椅體位，患肩墊高并將肩關節置于手術床外，以便術中透視觀察骨折復位情況和克氏針位置。依次切開皮膚及筋膜層，尋找頭靜脈并予以牽拉保護，沿三角肌、胸大肌間隙，顯露骨折斷端及病灶。以病灶為中心，取適當大小骨窗，應用刮匙清除病灶，必要時應用石碳酸或無水酒精浸泡。牽引復位骨折，復位滿意后由助手維持復位，應用 2～3 枚直徑 1.5 mm 或2.0 mm 克氏針交叉或平行固定骨折斷端，如果病灶較大可經肱骨頭行髓內克氏針固定。C 臂機在正位、腋位、外旋和內旋位透視觀察克氏針固定的情況及其長短，以免部分克氏針穿透肱骨頭關節面，活動肩關節判斷固定穩定程度。骨折斷端位置及穩定性滿意后植骨，如病灶小可單純選用同種異體骨骨粒植骨，病灶較大者則選擇自體骨與同種異體骨混合植骨，植骨時應用地塞米松浸泡骨粒，以減少同種異體骨排異反應。關閉切口后將克氏針針尾剪斷并折彎置于皮外，防止克氏針陷進皮下，便于克氏針拔出。

1.2.2 術后處理及鍛煉 術后24 h 或48 h 內拔除引流管。術后第2 天復查X線片，了解病灶清除植骨骨折復位及克氏針固定情況，滿意后開始指導患兒進行患肢肘、腕關節屈伸活動及手的握拳活動。預防性應用抗生素3 d，術后12 d 拆線?；贾墙響业踔苿? 周，2 周時開始無負重下逐步被動關節活動鍛煉。術后4 周、8 周定期復查X線片了解植骨及骨折愈合情況。術后8～12 周X線片顯示骨折端有連續性骨痂通過后拔除克氏針，一般在拔除2 周后患兒肩關節活動接近正常。

1.3 觀察指標 包括術后并發癥、影像學檢查結果、骨折愈合時間及臨床療效。術后并發癥包括：神經損傷、切口感染、克氏針針尾引起的骨髓炎等[4～5]。影像學結果：骨折復位情況、內固定位置、骨折是否移位、骨骺是否早閉。骨折愈合時間：骨折愈合標準[3]為骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線；＞3 個月視為延遲愈合，＞8 個月定為不愈合。依據肩關節功能評估療效：采用肩關節Conmanl-Murley 評分法評價患兒術后6 個月肩關節功能，絕對值評分共100 分，疼痛15 分，日常生活能力20 分，活動度40分（屈曲、外展、外旋及內旋各10 分），三角肌功能25 分；優 90～100 分，良 80～89 分，可 70～79 分，差＜70 分。

2 結果

本研究所有患兒隨訪6～20 個月，平均11.7 個月。所有患兒無術后神經損傷、切口感染、克氏針針尾引起的骨髓炎等并發癥發生。1 例屬于留守兒童，因過早負重活動出現克氏針松動部分退出導致骨折斷端成角，再次行手術治療，術后改用Samfiento 支具固定，術后12 周骨折愈合。無骨骺早閉、生長延遲等病例。22 例患兒影像學檢查示骨折均愈合，時間為術后7～12 周，平均9 周，無骨折延遲愈合或不愈合發生。根據肩關節Conmanl-Murley 評分法評定療效：優19 例、良2 例、可l 例，優良率95.5%。典型病例影像學資料見圖1～圖7。

圖1 術前 X線

圖2 術前 X線

圖3 術前MRI

圖4 術前MRI

圖5 術前CT

圖6 術后X線

圖7 術后X線

3 討論

兒童肱骨近端骨折多見于6～12 歲的兒童，發病率較低，約占兒童骨折發病率的0.45%。肱骨近端骨骺由肱骨頭，肱骨大、小結節3 個骨化中心共同構成，7 歲時3 個骨化中心融合成肱骨近端骨骺，因此兒童肱骨近端骨折常合并骨骺損傷，4%～7%的患兒伴有骨骺損傷[6]。摔傷是導致肱骨近端骨折最常見的因素，摔倒時手部觸地，上肢呈伸直位，力量經肱骨干傳導至肱骨近端導致骨折。對于兒童肱骨近端骨折的治療效果目前仍存在諸多爭議。韋盛旺等[7]研究認為手術治療在防止成角畸形及移位方面優于保守治療，且具有降低兒童因活動量大及耐受制動能力差導致骨折再移位的優點。肱骨近端病理性骨折因局部伴有腫瘤病灶，導致骨折斷端極不穩定，骨折后再次移位可能性極大，治療時需行腫瘤病灶清除植骨內固定治療。

目前臨床對肱骨近端骨折多采用克氏針內固定術、接骨板內固定術、彈性髓內針逆行髓內固定等固定方式。小兒肱骨近端骨折早期應用接骨板、髓內釘等固定方式，存在手術范圍大、骨膜剝離廣、術中出血多、易損傷神經、骨骺及需要二次手術取出內固定等缺點。術后易出現骨骺損傷、早閉，切口感染、骨髓炎等嚴重并發癥，大大限制了臨床應用。而克氏針固定具有手術范圍小、骨膜剝離少、對肱骨近端骨骺組織損傷小、術后骨折愈合快等優點，是小兒骨折理想的固定方式。Rathore S 等[8]研究認為克氏針固定雖然存在針道感染、克氏針松動退出等并發癥，但遠期效果與接骨板內固定術、彈性髓內針等固定方式相比，差異不具有統計學意義。但克氏針固定仍存在諸如克氏針彎曲、松動、退針，骨折再移位，針道感染及外留針尾護理困難等不足之處。術后常規應用三角巾固定4 周，每天至少兩次酒精滴針道或者無菌敷料包扎針尾，必要時囑患兒半臥位睡眠，術后4 周時復查X線檢查，了解骨折愈合情況，以降低并發癥的發生風險。本研究中術后僅有1 例患兒因是留守兒童，由其祖父母照顧，術后出現克氏針松動退針，導致骨折斷端再次移位發生，入院后在全身麻醉下再次行手術治療，術中先稍退克氏針，手法整復位置滿意后再次進針固定，術后改用Samfiento支具固定，術后12 周時復查X線顯示骨折愈合。所有患兒均未出現肱骨近端骨骺早閉、生長延遲等現象。

綜上所述，對肱骨近端病理性骨折患兒采用病灶清除植骨聯合克氏針固定方案治療，術后骨折斷端固定牢靠，肩關節功能優良率高，未出現明顯內固定松動、退出及骨折斷端再次明顯移位等嚴重并發癥。且克氏針內固定術具有創傷小、固定可靠、操作簡易、骨折愈合快、有利于早期行功能鍛煉及避免二次手術取出內固定等優點，是治療兒童肱骨近端病理性骨折的理想固定方式。