傷濕論

王露露 胡珂

（1 江西中醫藥大學岐黃國醫書院2017 級碩士研究生 南昌330004；2 江西中醫藥大學附屬醫院脾胃肝膽科 南昌330006）

自然界的六種正常氣候（風、寒、暑、濕、燥、火），即六氣乃是萬物生長的必要條件。如果太過或不及，就成了“六淫賊邪”。濕是常態下的六氣之一，乃長夏主氣。若是在異常情況下，濕就變成六淫賊邪之一，與多雨潮濕的氣候有關。葉天士言：“吾吳濕邪害人最廣”，“陽旺之軀，胃濕恒多，陰盛之體，脾濕亦不少”，可見濕邪致病的廣泛性及人群的易感性。濕既成了發病之源，又成了疾病之果，臨床上因濕致病或是因病致濕都極為常見。本文通過文獻研究、臨床病案分析、相互探討總結了濕邪的來源、特性、治法及方藥。現報道如下：

1 濕的分類

按濕的來源不同分為外來之濕和內生之濕。外來之濕多是由天地之濕造成，而脾胃運化失職則易造成內生之濕。

1.1 外來濕邪 外來濕邪是導致疾病的重要原因，而外濕又由天地之濕邪導致。根據外濕在自然界的存在形式又可分為天之濕氣和地之濕氣。

1.1.1 天之濕氣 天之濕氣，乃濕中之清邪，多傷人體之表，且易從人體上部侵襲。《金匱臟腑經絡先后病》曰：“清邪居上，濁邪居下……濕傷于下，霧傷于上……霧傷皮腠，濕流關節。”天之濕氣就猶如霧露之溉，多從人體的皮毛腠理而入，或從人體的頭面、上焦而入。《素問·五常政大論》曰：“敦阜之紀，是謂廣化……大雨時行，濕氣乃用。”若正值濕氣正當令之時，人不注意避濕邪，易受其侵襲；若抵抗能力下降，可致病，而且此時易傷及身之表或上部。

1.1.2 地之濕氣 地之濕氣，為濕中之濁邪，易從人體下部而入。《素問·陰陽應象大論》：“地之濕氣，感則害皮肉筋骨。”可見地之濕氣，好從下受，易入經絡。明代醫家趙獻可在《醫貫·濕論》中有言：“濕有天之濕，霧雨露是也，天本乎氣，故先中表之榮衛。有地之濕，水泥是也，地本乎形，故先傷皮肉、筋骨、血脈[1]。”人若久浸水中、以水為業或久居濕地就容易感受地之濕邪。若濕邪滯留機體，郁久而不去，則容易引發疾病。南部地區，年降雨量多，水網密集，境域潮濕，又多為丘陵地帶，地勢高低不平，濕邪易盤踞于此，人易感受濕邪。

1.2 內生之濕 內濕是機體的一種病理產物。多因脾胃氣機升降失常，脾氣不升，胃氣不降，致使脾不布津，胃不化物，脾胃運化失常，水濕內聚。脾為太陰，胃為陽明，同屬土臟，都俱怕水濕內停。導致脾胃氣機升降失職、運化失常而產生內生之濕的機理大致為實邪阻滯、脾胃壅滯和虛損停濕三種。

1.2.1 實邪阻滯 有形或無形之實邪阻滯會使脾胃運化失常。如情志不及或太過，肝氣被辱或橫逆犯胃犯脾，易導致脾胃氣機升降失調；或貪涼喜飲，易導致寒邪內生，寒濕困阻中焦脾胃；或飲食失宜，積滯內停，阻滯氣機等均可影響脾胃氣機升降，致運化失常而停濕。

1.2.2 脾胃壅滯 食物攝入失宜會使脾胃壅滯，氣機升降失常，運化失司。正所謂過猶不及，貪多嚼不爛。《素問·異法方宜論》：“其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內。”若過食肥甘厚膩，嗜酒成性，貪食海味腥燥之物，偏嗜飲料啤酒之品，長此以往，就會導致脾胃升降失常，水谷津液疏布失司，聚而成濕。

1.2.3 虛損停濕 因脾胃本身的虛損，失于運化而停濕。正如《醫方考·升陽益胃湯》言：“濕淫于內者，脾土虛弱不能制濕，而濕內生也。”素體脾胃偏虛，土弱則難治水，易招濕邪為患。再則，《醫原·百病提綱論》曾言：“內濕起于肺脾腎，脾為重，腎尤重。蓋肺為通調水道之源，腎又為通調散輸之樞紐。”若中焦脾弱，運化失司，濕痰內生，上漬于肺，影響肺宣發肅降，易致通調水道之功弱化；另則，腎主水，有賴于脾陽與脾氣協理，若脾偏弱，土不制水，水濕內聚，易致腎虛水泛。

2 濕邪的致病特點

2.1 濕邪致病具有廣發性和易感性 現今，濕邪致病不僅僅是東南沿海一帶廣泛，北方地區濕邪致病也逐漸增多。其原因與今人嗜酒豪縱、喜涼貪飲、游泳涉水、旅游際廣密切相關，往往成為感受濕邪的途徑。《溫病條辨》曰：“濕為陰邪，其傷人之陽也，得理之正，故多而常見[2]。”濕邪易傷及人體陽氣，從中亦可見濕邪致病的廣發性。

2.2 濕為陰邪， 起病匿緩 濕邪致病過程往往隱匿，不驟不顯，匿行不清，一般不易發覺。而一旦被覺察，濕邪多積累久矣。清朝沈金鰲曾在《雜病源流犀燭·濕病源流》中言：“濕病之因，內外不同如此，然不論內外，其熏襲乎人，多有不覺[3]。”可見雖引發濕病的內外因多有不同，但其藏匿不清，徐而不急的特性卻多相似。因其特性，濕病之初，證象難察，極易被遺漏誤診，導致濕邪蓄積日久，至顯山露水之時往往已成久病大病，再追察其發病時間則難上加難。

2.3 濕性重濁 “重”是濕邪侵襲人體后的主觀感受，如患者覺得肢體沉重難舉、頭身重痛等。“濁”是濕邪作用人體后的客觀表現，如患者大便垢滯，帶下臭穢，小便混濁，舌苔垢膩等。

2.4 濕性黏滯 濕邪侵襲人體后，往往與機體所感受的外來或內生它邪糾纏不清，疾病遷延不愈，縱使疾病向愈也容易反復。另則，雖說濕性黏滯，可濕邪致病卻不因黏滯之性而固著，反倒是廣泛又多變，常隨體質、寒熱兼夾不同之邪，而使濕邪致病多變，如濕郁汗閉、濕盛則濡泄，濕滯便秘等[4]。

2.5 濕邪致病有滯中蒙上及趨下特性 濕邪易困阻中焦脾胃，還可蒙蔽心神諸竅，“因于濕，首如裹”；趨下性是言濕邪傷及人體，多是先累及人體的下部，如《素問·太陰陽明論》中言：“傷于濕者，下先受之。”而臨床上濕邪為害，也多見帶下異常、淋濁、泄利、下肢水腫等癥候。滯中、蒙上、趨下三者又往往相互影響，濕邪既可先蒙上繼而滯中流下，也可下先受之繼而上犯，滯中蒙上，還可先滯中繼而犯上流下[5]。

2.6 濕邪不孤， 易兼他邪 濕邪在致病過程中，易與熱相結，形成濕熱病機；也易與風、寒相合，成風濕、寒濕相兼等復合病機。熱與濕合，其勢更甚；風與濕合，襲人更速；寒與濕合，傷人陽氣；《素問·痹論》中言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”此外，濕與暑合，既有暑之酷烈，又有濕之黏滯，故病之繁而疴[6]。

3 濕邪侵犯人體的途徑與癥候表現

濕邪侵襲人體途徑主要針對外濕而言。

3.1 從苗竅而入 從苗竅而入，由上至下，先后波及上、中、下三焦。《內經》中有言“濕之化氣，多從上受”，如外濕侵襲人體后所引起的惡寒發熱、頭身重疼、身熱不揚、口淡不渴、苔白等癥候，多是外來之濕，從上受之。“因于濕，首如裹”，濕為濁邪，易困阻清陽，出現頭重如裹、神昏、倦怠、多寐等癥狀；或蒙蔽清竅，五官感覺為之不利，出現耳悶失聽；或眼花多眼屎；或鼻塞不聞香臭。

3.2 由衛表侵入 由衛表侵入，漸至氣分、營分、血分。《素問·調經論》：“風雨之傷人也，先客皮膚，傳入孫脈，孫脈滿則傳入絡脈，滿則輸于大經脈，血氣與邪并客于分腠之間。”可見外感濕邪侵襲人體，先滯于皮膚、逐步留滯肌肉、關節等處，此時衛陽被遏，陽氣不得暢達體表，玄府為之閉塞，機體會出現汗出不暢、身體困重、皮膚瘙癢等濕阻肌表的癥狀。

3.3 直中 直中，如直中中焦脾胃。脾喜燥惡濕。《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”關于困阻脾胃，《溫病條辨·濕》云：“脾主濕土之質，為受濕之區，故中焦濕癥最多。”臨床出現納呆、口苦口黏、或口中臭穢，腹脹腹痛、噯氣不暢、惡心嘔吐、身困疲乏等濕濁滯中、困阻中焦的癥候。《靈樞·營衛生會》中曰：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”概括了三焦水液代謝障礙，三焦為水液運行的通路三焦，水濕停聚后，往往以中焦脾胃為中心，可以蒙蔽上焦，出現胸痞、苔白；壅滯中焦，出現腹脹、納呆；還可以流于下焦，出現腰重、腰痛，小便不利，大便垢如塘泥而難下等。

4 濕邪久治不去的原因

濕邪致病普遍，臨床發病隱匿，診斷易疏漏，加之濕性纏綿。再則，因生活條件改善，今人飲食多肥膩之品，內生濕邪多發，若體質偏虛，如肺、脾之氣不足，體內停濕。一旦發病，若失治誤治（如：輸液偏多，反復多次用抗生素治療病毒性感染疾病，激素的反復多次使用或是多用辛溫和辛涼解表、苦寒和咸寒清里，甚至誤用壅補之劑）則助濕更盛，導致濕病久治難治，而成疑難雜癥。

5 治濕之法

5.1 疏風祛濕，透濕于外 風濕襲表，主要表現為“手足自溫，肢體酸軟，脈浮”等，辨證屬風寒濕邪、阻滯衛表，可選用麻杏苡甘湯加減。若素體脾氣偏虛，里證稍顯，可少佐白術、茯苓之品以健脾助運化濕；若主要以“頸肩酸痛、身重，腰沉重”等“重感”為特征，則采用疏風勝濕止痛法，可選用羌活勝濕湯化裁；若兼有“口苦口干、舌苔微黃”等里熱征象者，可選九味羌活湯加減；若“身熱無汗或汗出不暢、身重、皮膚瘙癢，脈浮等”辨為濕熱兼表未解，可選麻黃連翹赤小豆湯，加芳香透濕之品。根據下焦“濁”象，如“帶下似黃茶濃汁”，可采用清熱除濕法，選易黃湯，酌加薏苡仁、土茯苓等利濕之品[7]。

5.2 因勢利導，順勢而為 濕邪侵襲機體，可根據濕邪的特性及其所在病位，采取相應的治療措施，如《溫病條辨·中焦》：“逐邪者，隨其性而宣泄之，就其近而引導之。”濕邪有形，趨下特性，可順勢而為，引濕從小便去。正如《素問·陰陽印象大論》中所言：“其下者，引而竭之”，從中可看出順勢而為的治療思想。

5.3 理氣助運，行氣化濕 濕邪阻遏，易引起氣機不暢，氣滯于內，又易加重濕阻，故濕病患者除重濁表現外，往往還會出現脾胃脹滿痞悶、大便不爽、小便滯澀。因而在祛濕的同時，兼以理氣。如清·石壽棠在《醫原·濕氣論》曾論：“氣化則濕自化，即有兼邪，亦與之俱化。”在臨床針對濕邪患者的治療中，常在祛濕劑中加入理氣之品，取其“氣行則水行，水行則濕化”之意。

5.4 健脾助運， 脾運濕化 《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾主運化水谷精微，若脾陽為水濕之邪所困，脾失傳輸，水濕內停，易致肌膚腫滿。《諸病源候論·濕病諸侯》：“濕病，由脾胃弱，為水濕所乘。”素體脾胃虛弱之人，感受濕邪，更易為水濕所乘，病多難去。今人又貪涼喜冷飲，空調電扇不斷，嗜食海腥滋膩之品，長此以往，脾陽受損，運化失職，導致濕邪內生，而又多不自覺，因而固護脾胃在治濕時尤為重要。

5.5 溫陽化濕，陽復濕微 《溫熱論》中言“濕盛則陽微”。濕為陰邪，易傷陽氣，又濕性重濁粘滯，易妨礙陽氣活動。臨床上傷濕的患者經常可見面色偏白、疲乏納差、少氣懶言、四肢不溫，或腹脹痞滿、泄瀉、腰酸、小便不利，脈濡細等脾腎陽虛癥狀，治療上應溫陽化濕，顧護陽氣，用藥不可太過寒涼。陽氣復，則有利于脾陽布化津液，減少水濕內停，疾病易趨康復。

5.6 謹守病機， 于不變中求變 濕性纏綿難愈，治療中不可貪圖速效，應從緩效中以求長效，正如《溫病條辨·上焦篇》曰：“其性氤蘊粘膩，非若寒邪之一汗即解，溫熱之一涼即退。”可見祛除濕邪不可強求速效，濕邪纏綿，只能緩攻，方可長效。《金匱要略·痙濕病脈證治》：“若治風濕者，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”濕來也緩，去也緩慢，故臨證辨治之時，需仔細審查鑒別，以辨識病機。辨準濕邪之后，一旦立法準確，當守法守方，不宜頻繁更換方藥。《重訂廣溫熱論·論溫熱即是伏火》曰：“切勿見無速效，而中途易法[8]。”須知速效并非長效，況無速效，可見治療濕邪，需謹守病機，于不變中求變，方是正法。

6 病案舉例

王某，女，26 歲，2018年 4月 26 日就診。主訴：發熱1 d。發病過程：5 d 前自覺右脅部輕微不適，加之近日情志不舒，咽中痰阻感，臉色偏黃，舌質稍暗紅，苔白根部稍膩，脈細稍弦欠流利。4月23 日自擬柴胡四逆散合上焦宣痹湯加減（柴胡10 g、黃芩4 g、法半夏6 g、白芍15 g、炒枳殼6 g、射干10 g、枇杷葉10 g、郁金 10 g、藿香 10 g、茵陳 10 g、浙貝 10 g、甘草6 g），服1 劑半后脅部不適癥狀改善，咽中痰滯感稍減輕，4月25 號上午出現泄瀉，考慮前方涼藥稍多，素體脾氣稍弱，遂停藥，后泄瀉止。4月25 號下午出現微惡寒，夜間惡寒明顯，腰部稍覺酸痛，無汗，此時量體溫正常，睡前自飲生姜紅糖水，癥狀無緩解；4月26 日上午覺頭暈，稍覺身沉重，自覺發熱，惡寒明顯，無汗，全身酸痛，乏力，無口干口苦，測體溫37.9℃，自察舌脈：舌質稍暗紅，苔淡白潤，脈右寸略浮，整體偏細弦欠流利。辨證：素體脾氣偏虛，外感風寒濕邪，阻滯衛表。治法：疏風散寒，透濕于外，兼顧護脾氣。處方：麻杏苡甘湯加減。組方：炙麻黃10 g、杏仁 10 g、薏苡仁 20 g、炙甘草 6 g、白術 10 g、防風 6 g，2 劑，煎服法：水煎服，每隔 4～6 h 服 1 次，每次半劑。服半劑后去上晚課，下晚課后回宿舍測體溫38.5℃；繼服半劑，加覆兩床被子，次日晨醒遍身汗出，身酸痛大減，惡寒除，測體溫37.2℃；又服半劑，體溫降至36.8℃，癥狀基本緩解。按語：患者體內素有濕，脾氣不足，表現為容易疲勞，面色略帶黃滯，稍食寒涼易腹瀉，平時脈偏細，感受外邪之后出現發熱，熱勢不高，身體酸痛，困倦，肢軟乏力，微惡風寒，不欲飲，舌質稍暗紅，苔淡白潤，脈右寸略浮，整體偏細弦欠流利等癥，典型屬外感風寒濕邪，素體脾氣不足，內有濕邪，內外之邪相合致病，突出表現在風寒濕邪阻滯氣機，經絡運行不暢，氣血運行不利，衛陽不充，失于防御，風寒濕邪乘虛而入。用麻黃疏風發汗解表；杏仁宣肺衛之表，充衛通陽；薏苡仁祛在里之濕；白術健脾利濕扶脾；少佐防風疏風解表；炙甘草和中。達到辛溫發汗、疏風透濕之效，汗出熱退，濕亦去之大半。此外，素體脾胃虛弱之人，在治濕時顧護脾胃尤為重要，后期治療可以考慮從健脾助運，脾運濕化方向調理，以增強體質，降低外感發作頻率。