氨甲環(huán)酸不同局部應用方法對初次全髖關節(jié)置換出血的影響

張偉軍 宋輝

（徐州醫(yī)科大學附屬徐州市立醫(yī)院 江蘇徐州221000）

氨甲環(huán)酸（Tranexamic Acid,TXA）為抗纖溶藥物，能與纖溶酶和纖溶酶原上纖維蛋白高親和部位的賴氨酸結合位點強烈吸附，阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，強烈抑制纖維蛋白分解，從而起到止血作用。研究證實氨甲環(huán)酸可有效減少全髖關節(jié)置換術圍手術期患者的失血量，降低輸血率，且不會增加術后深靜脈血栓形成的風險[1]。近期出版的《中國骨科手術加速康復圍手術期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應用的專家共識》[2]推薦髖關節(jié)置換術中局部應用氨甲環(huán)酸1～3 g，但具體局部使用方法尚有爭議。本研究探討氨甲環(huán)酸不同局部應用方法對初次行全髖關節(jié)置換術患者術后出血量的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017年 1月 ～2018年 12月于我院初次行全髖關節(jié)置換術治療的60 例患者作為研究對象，根據(jù)用藥方式不同分為實驗組1、實驗組2 和對照組，每組20 例。實驗組1 男8 例，女12例，平均年齡 71.21 歲；實驗組 2 男 7 例，女 13 例，平均年齡69.75 歲；對照組男10 例，女10 例，平均年齡72.06 歲。三組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 第一診斷為股骨頭無菌性壞死、骨關節(jié)炎、髖關節(jié)發(fā)育不良（CroweⅠ～Ⅲ型）、股骨頸骨折；術前血常規(guī)、凝血功能正常；術前靜脈彩超未見雙下肢靜脈血栓；術前無高血壓病等病史。

1.3 排除標準 同期雙側全髖關節(jié)置換、髖關節(jié)翻修、髖關節(jié)發(fā)育不良（Crowe Ⅳ型）；凝血功能異常，近期口服抗凝藥物或可能導致凝血功能異常藥物治療；對氨甲環(huán)酸存在使用禁忌。

1.4 治療方法 三組均由同一主刀醫(yī)師采取后外側入路行初次單側全髖關節(jié)置換術，全部使用生物型假體。實驗組1：后外側切口，長約15 cm，切斷外旋肌群、關節(jié)囊，小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm 截斷股骨頸，顯露骨性髖臼；髖臼銼銼至軟骨下骨點狀滲血，外展30°～50°，前傾10°～15°植入生物臼杯及襯墊；股骨近端髓腔銼依次擴大髓腔，前傾10°～15°，試模測試滿意后，植入合適大小生物型假體及頭球；沖洗切口，徹底止血。取100 ml（1.0 g）氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液（國藥準字H20020442）行關節(jié)腔周圍肌肉軟組織注射。實驗組2：手術過程同實驗組1，假體安裝完成，筋膜層縫合完畢后經(jīng)引流管逆行導入100 ml（1.0 g）氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液至筋膜下肌肉軟組織。對照組：手術過程同實驗組1，假體安裝完成，筋膜層縫合完畢后經(jīng)引流管逆行導入100 ml 生理鹽水至筋膜下肌肉軟組織。三組逐層縫合切口，引流管均夾閉2 h 后保持負壓引流，術后24 h 拔除引流管，術后12 h 給予低分子肝素4 000 IU 皮下注射抗凝。三組均在術后48 h 內(nèi)常規(guī)應用第2 代頭孢預防感染。

1.5 觀察指標 術中失血量，術后引流量，術前血紅蛋白（Hb），術后24 h 血紅蛋白減少值，術前紅細胞壓積（Hct），術后 24 h 隱性失血量。

1.6 失血量計算方法 根據(jù)Nadler 等[3]的方法計算術前總血容量= [K1×身高3（m3）+K2×體質(zhì)量（kg）+K3]×1 000，男性 K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3=0.604 1；女性 K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3=0.183 3。參照Gross 方法估算紅細胞丟失總量[4]=術前總血容量×（術前Hct—術后Hct）/術前Hct。隱性失血量=紅細胞丟失量+輸血量-術中失血量-術后引流量。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS14.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療總體情況 實驗組1 手術時間為（84.52±6.31）min；實驗組2 手術時間為（81.79±7.25）min；對照組（83.30±8.17）min。三組手術時間比較無統(tǒng)計學差異，切口愈合良好，無下肢靜脈血栓形成。

2.2 三組術前Hb、Hct 及術中失血量比較 三組術前Hb、Hct 及術中失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 三組術前Hb、Hct 及術中失血量比較（±s）

表1 三組術前Hb、Hct 及術中失血量比較（±s）

組別 n 術前Hb（g/L） 術前Hct 術中失血量（ml）對照組實驗組1實驗組2 20 20 20 F P 132.54±21.49 135.25±35.17 134.79±30.76 1.459 6.352 0.40±0.03 0.41±0.02 0.40±0.02 1.120 8.173 296.31±35.49 289.45±42.37 303.10±45.11 2.619 4.232

2.3 三組術后引流量、術后24 h Hb 減少值及隱性失血量比較 實驗組1、2 術后引流量、術后24 h Hb減少值、隱性失血量均少于對照組（P＜0.05），實驗組1 與實驗組2 術后引流量、術后24 h Hb 減少值、隱性失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組術后引流量、術后24 h Hb 減少值及隱性失血量比較（±s）

表2 三組術后引流量、術后24 h Hb 減少值及隱性失血量比較（±s）

組別 n 術后引流量（ml） 術后24h Hb減少值（g/L）術后24h隱性失血量（ml）對照組實驗組1實驗組2 20 20 20 512.75±45.17 347.24±40.95 351.61±46.18 35.15±4.73 26.09±8.51 28.82±6.79 638.46±37.17 469.33±29.12 478.28±38.36

3 討論

氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥物，其與纖溶酶原的賴氨酸結合位點具有高親和性，可封閉纖維蛋白結合的能力，導致纖溶活性降低，從而發(fā)揮止血作用。大量研究發(fā)現(xiàn)全髖關節(jié)置換術圍手術期使用氨甲環(huán)酸可以減少圍手術期出血，降低輸血率，而且不會增加靜脈血栓形成的風險。氨甲環(huán)酸不僅應用于全髖關節(jié)置換術中，其在骨科其它手術中的使用也越來越多[5]。

氨甲環(huán)酸應用于行人工髖關節(jié)置換術患者主要經(jīng)以下3 種途徑：靜脈應用、局部應用、靜脈聯(lián)合局部應用。每種途徑具體用藥濃度、用藥時機都存在一定差異。髖關節(jié)置換術后出血由局部手術創(chuàng)傷所致，氨甲環(huán)酸局部用藥能夠提高局部組織的藥物濃度，并能有效減少全身吸收，局部應用效果良好。Nuria等[6]對125 例全髖關節(jié)置換患者術后患者采用局部經(jīng)引流管逆行注射2 g 氨甲環(huán)酸至關節(jié)腔內(nèi)，夾閉30 min 治療，通過與129 例患者對照發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸組術后24 h 紅細胞平均丟失量較對照組減少138 ml，住院期間輸血率12.0%低于對照組的32.6%，說明局部應用氨甲環(huán)酸可有效減少術后出血，降低輸血率。《中國骨科手術加速康復圍手術期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應用的專家共識》推薦術中局部應用1～3 g氨甲環(huán)酸。本研究實驗組2 術后引流量、術后24 h Hb 減少值均較對照組明顯減少，表明局部應用氨甲環(huán)酸可以有效減少術后引流量從而減少總出血量。

全髖關節(jié)置換術總出血量較多，主要包括顯性失血及隱性失血，隱性失血愈發(fā)受到關注。蔡立泉等[7]研究報道初次單側全髖關節(jié)置換術（THA）患者圍手術期平均總失血量為1 008 ml，平均隱性失血量為345 ml，隱性失血量約占比34.23%，認為隱性失血在THA 圍手術期總失血量中占的比重較大，且圍手術期總失血量與隱性失血量呈正相關。本研究實驗組1、2 隱性失血量均少于對照組，表明局部應用氨甲環(huán)酸可以有效減少圍手術期隱性失血。

Yozawa 等[8]研究證實，人工全膝關節(jié)置換患者術后關節(jié)囊周圍注射氨甲環(huán)酸可以有效減少術后出血，減少術后血紅蛋白量的丟失。然而目前對于髖關節(jié)置換術后周圍軟組織注射氨甲環(huán)酸對于術后出血影響的研究較少。本研究中實驗組1 采用關節(jié)腔周圍肌肉軟組織注射方法，實驗組2 采用經(jīng)引流管逆行導入氨甲環(huán)酸至筋膜下周圍肌肉軟組織，局部浸潤方法。實驗組1 與實驗組2 術后引流量、術后24 h Hb 減少值及隱性失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明氨甲環(huán)酸關節(jié)腔周圍軟組織導入與經(jīng)引流管逆行注射至關節(jié)腔周圍給藥對出血量的影響無顯著性差異。關節(jié)腔周圍軟組織注射操作相對繁瑣，增加坐骨神經(jīng)損傷風險，所以建改氨甲環(huán)酸經(jīng)引流管逆行導入切口內(nèi)止血。綜上所述，全髖關節(jié)置換術患者局部應用氨甲環(huán)酸可以減少術后出血，周圍軟組織局部注射與關節(jié)腔浸潤方法給藥對術后出血影響無明顯差異，臨床可以采用相對簡便的局部給藥方法，即經(jīng)引流管逆行導入至關節(jié)腔給藥。