腰硬聯合麻醉復合髂筋膜阻滯對老年股骨粗隆間骨折的效果

王衛萍 李幸雷 宋紅偉 李軍仕

（河南省省立醫院手術麻醉部 鄭州450000）

股骨粗隆間骨折為老年人常見骨折類型，臨床以手術復位、內固定治療為主。老年人由于身體素質下降，且易合并多種疾病，不適合采用全身麻醉，而腰硬聯合麻醉可減少術后心血管系統、呼吸系統并發癥的發生。但腰硬聯合麻醉患者體位擺放時易出現劇烈疼痛，不利于穿刺，可能導致穿刺失敗。髂筋膜阻滯可達到良好鎮痛作用，減少并發癥發生，提高老年股骨粗隆間骨折患者腰硬聯合麻醉成功率[1]。本研究為老年股骨粗隆間骨折手術治療患者行腰硬聯合復合髂筋膜阻滯麻醉取得了良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2017年 6月 ～2018年11月收治的86 例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，按照麻醉方法不同分為觀察組和對照組，各43 例。觀察組男 19 例，女 24 例；年齡 60～76 歲，平均（67.89±3.25）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅱ級17 例，Ⅲ級26 例；合并癥：心血管疾病14 例，肺部疾病8 例。對照組男18 例，女25 例；年齡60～77 歲，平均（68.14±3.43）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅱ級16 例，Ⅲ級27 例；合并癥：心血管疾病15 例，肺部疾病7 例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：符合《外科學》[2]中股骨粗隆間骨折診斷標準；患者簽署知情同意書。（2）排除標準：對所用麻醉藥物過敏；嚴重心肺疾病；穿刺部位感染；周圍神經病變。

1.3 麻醉方法 兩組均常規吸氧，監測生命體征，建立靜脈通路。

1.3.1 對照組 采用腰硬聯合麻醉。患者取側臥位，牽引患肢，擺放體位。予以枸櫞酸芬太尼（國藥準字H20123297）6 ml/kg 容量治療。選取 L3～L4間隙穿刺進針，超聲下確認穿刺針達硬膜外后，用25 G 筆尖式穿刺針穿入蛛網膜下腔，有腦脊液流出后注射羅哌卡因（注冊證號H20140763）1.5 ml+0.9%氯化鈉1.5 ml，拔出穿刺針，然后進行硬膜外置管，固定硬膜外導管后，轉平臥位10 min。起效后，開始手術。

1.3.2 觀察組 采用腰硬聯合麻醉復合髂筋膜阻滯。麻醉前20 min，取仰臥位，以腹股溝韌帶下1.5 cm、股動脈與髂前上棘中點為穿刺點，超聲引導下用20 G 穿刺針穿刺髂筋膜，注入鹽酸羅哌卡因（注冊 證 號 H20140764）40 ml+0.9% 氯 化 鈉 40 ml，5 min、10 min、20 min 后采用冷感消失法評估阻滯效果，股骨干前、外、內側皮膚感覺消失，說明感覺神經完全阻滯。然后行腰硬聯合麻醉，方法同對照組。

1.3.3 術后鎮痛 手術結束前兩組均接靜脈自控鎮痛泵，予以舒芬太尼0.04 μg/（kg·h）。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組麻醉效果。Ⅰ級：患者安靜無痛，阻滯范圍完善，肌松效果非常滿意；Ⅱ級：患者有疼痛表情，阻滯范圍較完善，肌松效果較滿意；Ⅲ級：疼痛明顯，阻滯范圍不完善，肌松效果差；Ⅳ級：麻醉失敗。（2）采用視覺模擬評分法（VAS）評分評價術后 6、12、24、48 h 疼痛程度，總分 10 分，評分越高，疼痛越嚴重[3]。（3）采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分評價術后 6、12、24、48 h 認知功能，總分 30 分。0～9 分為重度認知功能障礙；10～20分中度認知功能障礙；21～26 分輕度認知功能障礙；27～30 分為正常[4]。（4）對比兩組不良反應（惡心嘔吐、躁動）發生率。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件分析數據。計量資料（VAS 疼痛評分、MMSE 評分）用（±s）表示，行t 檢驗；計數資料（不良反應發生率）用%表示，行χ2檢驗；等級資料比較采用Ridit 分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果對比 觀察組麻醉效果優于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組麻醉效果對比[例（%）]

2.2 兩組VAS 疼痛評分對比 觀察組術后6、12、24、48 h VAS 疼痛評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 疼痛評分對比（分，±s）

表2 兩組VAS 疼痛評分對比（分，±s）

組別 n 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h觀察組對照組43 43 t P 2.16±0.73 3.67±0.92 8.431＜0.001 3.28±1.06 4.35±1.67 3.547 0.001 1.64±0.61 3.06±1.03 7.779＜0.001 1.31±0.50 2.17±0.84 5.769＜0.001

2.3 兩組MMSE 評分對比 觀察組術后12、24、48 h MMSE 評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MMSE 評分對比（分，±s）

表3 兩組MMSE 評分對比（分，±s）

組別 n 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h觀察組對照組43 43 t P 17.85±0.94 18.13±0.98 1.352 0.180 23.84±1.38 21.27±1.20 9.215＜0.001 26.32±1.60 25.17±1.43 3.514 0.001 27.55±1.83 26.37±1.61 3.175 0.002

2.4 兩組不良反應發生對比 觀察組出現惡心嘔吐3 例，躁動2 例，不良反應發生率為11.63%（5/43）；對照組出現惡心嘔吐2 例，躁動1 例，不良反應發生率為6.98%（3/43）。兩組不良反應發生率對比差異無統計學意義（χ2=0.138，P=0.711）。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折患者多合并有心血管、肺部疾病，手術過程中保持血流動力學穩定，術后盡早蘇醒，減輕術后疼痛是確保手術安全的關鍵[5]。因此，需選擇合適的麻醉方法，減少麻醉藥物用量，減輕麻醉對患者認知功能的影響。

腰硬聯合麻醉是老年股骨粗隆間骨折患者手術的重要麻醉方式，麻醉效果確切，但由于老年股骨粗隆間骨折患者疼痛耐受度低，不利于體位擺放，可能影響腰硬聯合麻醉穿刺。外周神經阻滯是腰硬聯合麻醉的補充，麻醉效果良好，可減少麻醉藥物用量，有利于術后快速恢復。髂筋膜阻滯是一種下肢外周神經阻滯方法，髂筋膜間隙以髂筋膜、髂腰肌肉為界，其下覆蓋有閉孔神經、股神經、股外側皮神經、生殖股神經等。多項研究指出，將麻醉藥物注射入髂筋膜間隙，可同時阻斷閉孔神經、股神經、股外側皮神經、生殖股神經等，發揮麻醉效果[6～7]。在超聲引導下進行髂筋膜阻滯穿刺，可明確穿刺針穿刺位置，避免誤傷周圍神經、血管，并可明確麻醉藥物擴散情況。楊日輝等[8]研究顯示，股骨粗隆間骨折手術行髂筋膜間隙阻滯具有良好鎮痛效果，可減輕術后疼痛。本研究結果顯示，觀察組麻醉效果優于對照組（P＜0.05），且兩組不良反應發生率均較低，提示對老年股骨粗隆間骨折患者行腰硬聯合麻醉復合髂筋膜阻滯可增強麻醉效果，安全性高。觀察組術后VAS 評分低于對照組，MMSE 評分高于對照組（P＜0.05），說明對老年股骨粗隆間骨折患者行腰硬聯合麻醉復合髂筋膜阻滯可減輕術后疼痛，提高MMSE 評分。綜上所述，老年股骨粗隆間骨折手術患者行腰硬聯合麻醉復合髂筋膜阻滯，可增強麻醉效果，降低術后疼痛程度，提高MMSE 評分，減輕對認知的影響，安全性高。