清熱化瘀湯對急性腦出血患者血清hs-CRP、血漿S100β蛋白和NSE的影響

肖小華

(南陽南石醫院,河南 南陽 473065)

急性腦出血是一種起病急、病死率高、致殘率高的臨床常見腦血管疾病，屬于“中風”范疇，若得不到及時有效的治療，將嚴重威脅患者生命安全[1]。楊寧研究指出，血清超敏 C 反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)及神經營養因子S100β蛋白是腦神經損害程度的重要評估指標[2]。神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)亦為臨床常用的一種神經損傷特異性標志酶。依達拉奉是一種氧自由基清除劑，常用作腦保護劑，應用廣泛，但既往研究顯示其單用療效欠佳[3]。近年來，中西醫結合治療在急性腦出血患者的保守治療中逐漸得到應用，且其臨床療效較為顯著，但關于中西醫結合對其血清hs-CRP、血漿S100β蛋白和NSE的聯合報道較少[4]。基于此，本研究采用清熱化瘀湯與依達拉奉聯合對急性腦出血患者進行治療，并觀察hs-CRP、S100β和NSE的變化情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫學倫理研究委員會討論批準并備案后，選取2017年5月—2019年5月在我院神經內科就診的急性腦出血患者，共80例，所有患者及其家屬均對本研究知情同意。根據入院順序隨機將其分為聯合組(40例)和依達拉奉組(40例)。聯合組中男性患者21例，女性患者19例；基底節出血11例，丘腦出血9例，腦葉出血12例，小腦出血8例；年齡(45.48±6.14)歲；出血量<30 mL者22例，>30 mL者18例；發病時間(21.56±3.21)h。依達拉奉組中男性患者23例，女性患者17例；基底節出血10例，丘腦出血9例，腦葉出血14例，小腦出血7例；年齡(45.21±6.07)歲；出血量<30 mL者23例，>30 mL者17例；發病時間(21.73±3.39)h。聯合組和依達拉奉組急性腦出血患者的性別、出血部位、年齡、出血量、病程等一般資料均衡(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

1)符合《各類腦血管疾病診斷要點》[5]及《中風病中醫診斷療效評定標準》[6]中關于急性腦出血的中、西醫相關診斷標準，并經MRI 或 CT掃描確診；2)首次發病；3)發病后48 h內入院；4)均有保守治療指征，無需手術治療；5)無顱腦外傷，發病前1周無嚴重生理機能障礙及昏迷癥狀；6)間隔5 min測1次收縮壓，160 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)≤2次收縮壓≤220 mmHg；出血量≤60 mL。

1.3 排除標準

1)繼發性腦血管病、腦內異常結構或繼發于外傷、梗死、溶栓后出血者；2)蛛網膜下腔、硬膜下出血者；3)伴腦疝者；4)伴嚴重全身感染、海綿狀腦血管畸形、凝血功能或系統性器官障礙者；5)對本研究所采用的治療方法不耐受者。

1.4 治療方法

兩組患者入院后60 min內完成血凝分析、血常規和首次顱腦CT等常規檢查，并給予止血、降顱內壓、臥床、腦神經保護、維持水電解質平衡、全對癥、預防感染、吸氧等基礎治療，全程心電監測并連續檢測血壓。給予依達拉奉(西安利君制藥有限責任公司；國藥準字：H20120042；規格：10 mg：5 mL)30 mg加100 mL生理鹽水后靜脈滴注，2次/d。聯合組則在此基礎上加用清熱化瘀湯，組成：水牛角、生牡蠣各30g，三七15 g，天竺黃、川芎、赤芍、大黃、石菖蒲、黃連各10 g，地龍、川牛膝、甘草各5g；陰虛者加麥冬9 g；痰熱者加膽南星、瓜蔞各9 g。水煎服，1劑/d，2次/d，每次150 mL。昏迷者采用藥物濃縮后注入胃內給藥，意識清楚者口服。兩組均連續治療14 d。

1.5 療效判定標準

根據患者神經功能改善情況對療效進行判定。無后遺癥狀，神經功能缺損程度(Neurological impairment score, NIHSS)評分減少≥90%為痊愈；病殘程度1～3級，90%>NIHSS評分減少≥45%為顯效；神經功能有所好轉，45%>NIHSS評分減少≥18%為有效；NIHSS評分減少<18%，神經功能進一步惡化為無效。

1.6 觀察指標

1.6.1 NIHSS和格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score,GCS)評分

分別于治療前后采用NIHSS和GCS評分評估兩組神經功能缺損情況。1)NIHSS評分，共13項，總分42分，得分越低表示神經功能受到的影響越小，神經功能越好；2)GCS評分：包括睜眼反應、言語反應以及肢體活動三個方面，總分為15分，得分越低，昏迷程度越重。

1.6.2 hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平

分別在治療前后空腹抽取兩組的靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min，分別取血清與血漿，冷凍處理待檢。采用酶聯免疫吸附法分別檢測其血清hs-CRP、血漿S100β蛋白水平，采用電化學發光免疫法檢測其血清NSE水平，其中檢測試劑盒購自上海紀寧實業有限公司。

1.6.3 腦血腫量測定

分別于治療前和治療后14 d后采用頭顱CT掃描測定兩組的腦血腫量，根據多田氏公式(V=π/6×長×寬×層面數)計算。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

聯合組的總有效例數為38例，總有效率為95%；依達拉奉組的總有效例數為30例，總有效率為75%。聯合組總有效率顯著高于依達拉奉組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

注：*為校正后卡方值

2.2 兩組患者治療前后NIHSS和GCS評分比較

聯合組治療前NIHSS、GCS評分與依達拉奉組相比無顯著性差異(P>0.05)；兩組治療后NIHSS評分顯著低于治療前(P<0.05)，GCS評分顯著高于治療前(P<0.05)；且治療后聯合組NIHSS評分顯著低于依達拉奉組(P<0.05)，GCS評分顯著高于依達拉奉組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平比較

聯合組治療前hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平與依達拉奉組相比無顯著性差異(P>0.05)；兩組治療后hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平均顯著低于治療前(P<0.05)，且治療后聯合組hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平顯著低于依達拉奉組(P<0.05)。見表3。

組別例數時間NIHSSGCS聯合組40治療前31.17±6.155.59±1.29治療后11.54±1.96*&13.14±2.74*&依達拉奉組40治療前30.79±6.745.63±1.24治療后19.43±3.21*9.04±2.13*

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與依達拉奉組治療后比較，&P<0.05

組別例數時間hs-CRP(mg/L)S100β(μg/L)NSE(μg/L)聯合組40治療前34.95±3.380.41±0.0627.14±2.96治療后8.92±2.72*0.22±0.02*13.21±2.21*依達拉奉組40治療前35.12±3.220.39±0.0726.93±2.79治療后20.13±2.97*0.29±0.04*21.24±2.94*

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與依達拉奉組治療后比較，&P<0.05

2.4 兩組患者治療前后腦血腫量比較

聯合組治療前腦血腫量與依達拉奉組相比無顯著性差異(P>0.05)；兩組治療后腦血腫量顯著低于治療前(P<0.05)，且治療后聯合組腦血腫量顯著低于依達拉奉組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后腦血腫量比較

3 討論

急性腦出血的主要病理機制為血管壁病變[7]，中醫學認為其與氣血逆亂、臟腑功能失調、腦內血瘀不行、溢于脈外密切相關。目前，臨床對急性腦出血的治療以西醫治療為主，對于病情較輕、存在手術禁忌癥或不愿意手術者，藥物保守治療仍發揮著重要作用，但單純用西藥治療雖能有效改善其癥狀，但臨床療效并不理想。近年來，中西醫結合治療急性腦出血逐漸獲得廣大患者及醫學工作者的青睞。其中，中醫治療急性腦出血以活血化瘀、促進新血形成為治療原則。本研究結果顯示，聯合組的總有效例數為38例，總有效率為95%，顯著高于依達拉奉組的總有效例數30例和總有效率75%，說明清熱化瘀湯聯合依達拉奉治療相較于單純用依達拉奉治療，可顯著提高臨床療效。通過對一系列臨床指標進行觀測，推測與其能更好的改善患者的局部炎癥，降低腦損傷，發揮了較好的腦保護作用有關。

hs-CRP作為靈敏的炎癥反應標志物，急性腦出血發作后，可引起免疫損傷，刺激機體異常分泌細胞因子而致血清hs-CRP水平升高[8]。S100β蛋白是由星形膠質細胞與少突膠質細胞合成和分泌的神經營養因子，是神經膠質細胞的標志物。急性腦出血發作時，血腦屏障受損，S100β蛋白釋放入血而使其血漿水平升高[9]。NSE是糖酵解途徑中的關鍵酶，主要存在于神經元和神經內分泌細胞中，可從損傷的神經元漏出，經血腦屏障進入體循環[10]。本研究結果顯示，兩組治療后hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平均顯著低于治療前，且聯合組hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平顯著低于依達拉奉組。

依達拉奉可以通過清除氧自由基、抑制脂質過氧化，以減輕患者的神經元、血管內皮細胞氧化損傷，從而促進hs-CRP、S100β蛋白和NSE等細胞因子的分泌恢復正常，進而發揮神經保護作用[11]。在此基礎上加用清熱化瘀湯可發揮較好的聯合促進作用。現代藥理學研究表明，清熱化瘀湯方中甘草可抗炎和消除自由基，大黃、地龍、黃連等具有清除氧自由基、抗血栓、擴張腦血管等作用，亦可降低血液黏度，發揮調節纖溶系統與改善微循環的作用，從而有效降低急性腦出血導致的缺血性損傷，控制局部炎癥及氧化應激，降低hs-CRP、S100β蛋白和NSE等細胞因子的水平[12-13]。

本研究還發現，治療后兩組NIHSS評分降低，GCS評分升高，且聯合組NIHSS評分顯著低于依達拉奉組，說明聯合組神經功能缺損改善更為明顯。急性腦出血是因痰、風、火、腫、瘀互結所引起的氣血逆亂，聚集于腦髓呈“腫”，使腦髓損傷后發病[14-15]。因此，其治療應以活血化瘀為原則，但劉渝冊等研究提到，若給予急性腦出血單純的活血化瘀治療，易引發出血；若給予單純的止血收斂治療，易加重瘀滯[16]。故治療時不僅要活血化瘀，亦要清熱瀉火。本研究所用清熱化瘀湯中水牛角可涼血、清熱、解毒；生牡蠣可軟堅散結，平肝潛陽；三七可化瘀、活血、消痛，有止血不留瘀之效；天竺黃可化痰清熱、清心養神；川芎可行氣不傷血，祛風止痛；赤芍可涼血清熱，散瘀止痛；大黃可推陳出血；石菖蒲可寧神開竅益智；地龍可清熱熄風；牛膝引血下行為使；甘草則可緩急止痛、調和諸藥[17-19]。全方涼血解毒、活血化瘀、祛痰開竅、清心養神，有助于改善腦出血患者的神經功能缺損[20]。此外，清熱化瘀湯中各組成藥物均有抗炎、抗自由基、減輕免疫損傷作用，亦可改善血流，促使血腫消散及吸收，緩解凝血酶誘導而成的神經細胞凋亡及腦水腫癥狀[21]。因此，兩組治療后腦血腫量顯著低于治療前，且聯合組腦血腫量顯著低于依達拉奉組。

綜上所述，清熱化瘀湯聯合依達拉奉對急性腦出血患者具有良好的療效，可顯著改善其神經缺損，降低hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平及腦血腫量，值得推廣。