血管內介入療法治療急性缺血性腦卒中的療效及其對纖維蛋白原、同型半胱氨酸水平和預后的影響

宋 賀，張金峰，唐 蕊，左書浩，蘇現輝

(1.河北省石家莊市第一醫院神經外科,河北 石家莊 050011;2.河北省石家莊市第一醫院神經內科,河北 石家莊 050011)

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，發病率、致殘率和致死率較高，并且呈現出一定的年輕化趨勢，已成為世界各國致殘、致死性疾病[1]。缺血性腦卒中是常見的腦卒中類型，其占比高達75%～80%[2]。靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中的主要治療手段之一，通過開通閉塞血管，促進血流再通，促進神經功能的恢復，但是大量臨床研究認為，該治療手段存在一定的不足，如時間窗相對窄、再通率較低等，導致治療效果欠佳[3]。血管內介入治療是常見的急性缺血性腦卒中治療手段，包括動脈內溶栓和血管內支架機械取栓，相較于靜脈溶栓治療，其在擴大溶栓藥物接觸面積、縮短溶栓時間、減少溶栓藥物量等方面有明顯優勢[4]。急性缺血性腦卒中的發病，炎性因子的過度表達可能會加重神經功能缺損癥狀，導致預后受到影響[5]。纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)在細胞炎性因子中較為常見，其表達對急性缺血性腦卒中患者的治療和預后影響如何，目前并無太多報道。為此，本研究納入120例急性缺血性腦卒中患者，對血管內介入治療進行分析研究。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年12月—2019年1月在我院行血管內介入療法治療的急性缺血性腦卒中患者60例為觀察組，接受藥物靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者60例為對照組。觀察組男性32例，女性28例，年齡32～79歲，平均(56.23±4.49)歲，發病時間2～11 h，平均(6.23±1.57) h。對照組男性34例，女性26例，年齡34～78歲，平均(56.34±4.57)歲，發病時間2～10 h，平均(6.12±1.51) h。2組性別、年齡、發病時間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合《急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療流程與規范專家共識》[6]的診斷標準；②經顱腦CT、MRI等檢查確診；③年齡20～80歲；④發病時間≤12 h；⑤簽署知情同意書；⑥經醫院倫理委員會批準。排除標準：①外出血性腦卒中患者；②預期生存期<1年者；③合并嚴重心、肝、腎等器官功能障礙；④造影劑過敏者；⑤近1個月內手術患者；⑥CT顯示大面積梗死者。

1.2方法 2組均采取常規阿司匹林腸溶片(甘肅祁連山藥業股份有限公司，國藥準字H62021159)抗感染、甘露醇注射液(上海長征富民金山制藥有限公司，國藥準字H31021161)脫水、降低顱內壓、糾正水電解質平衡、營養支持等常規對癥支持治療。

觀察組采用血管內介入治療，行全腦血管造影術，局部麻醉，改良Seldinger穿刺法將6 F導管鞘置入血管，主動脈弓造影后，確定血管阻塞部位。以患者的實際情況，選擇造影導管，行全腦動脈造影，目的在于確定動脈的閉塞部位及血管代償情況。根據造影情況，分2種情況處理：①未發現大動脈閉塞或者穿支血管造影差，選擇受病變對側，或者穿支顯影差的一側動脈主干，靜脈滴注10萬U尿激酶，后續視患者情況，給予患者尿激酶2萬U/min，密切觀察患者的各項體征和癥狀15 min可結束治療。②發現大動脈閉塞，借助6 F導引導管，將微導絲和微導管通過血栓，微導管造影對血管閉塞的具體部位予以確定，SolitaireAB支架釋放成形后觀察造影，持續5 min，將支架回收，利用導引導管回抽碎血栓，15 min進行造影。血管再通良好停止取栓，否則重復支架取栓(重復取栓次數不得超過3次)。

對照組采用靜脈溶栓治療，溶栓藥物為阿替普酶(德國勃林格殷格翰大藥廠，批準文號：注冊證號S20110052)，劑量為0.9 mg/kg，分2個部分進行。10%于最初10 min內以靜脈滴注的形式完成給藥；余下90%該品溶于0.9%氯化鈉溶液100 mL中，持續靜脈滴注1 h。

1.3觀察指標 于溶栓前、溶栓后即刻、溶栓10 d后比較2組美國國立衛生研究院卒中量表[7](National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分、血管再通評分，FIB、HCY水平，格拉斯哥預后[7](Glasgow Outcome Scale，GOS)評分。采用NIHSS評價患者的神經功能缺損情況，包含對意識、語言、運動、感覺、共濟運動、眼球運動、視野等方面的評判，評分為0～42分，分數越高，神經缺損程度越嚴重。血管再通評價，根據血管再通情況，血管完全再通2分，血管部分再通1分，血管再通失敗0分。血清FIB、HCY水平檢測，于清晨空腹狀態下，抽取患者肘靜脈血5 mL，抗凝并行3 000 r/min離心10 min，靜置15 min后，取上層血清，保存于-30 ℃的冰箱中待檢。FIB采用全自動血凝儀(日本 Sysmex-CS5100)進行檢測，檢測方法為比濁法，試劑盒統一購自上海語純生物科技有限公司。HCY采用全自動生化分析儀(西門子 Advia2400)進行檢測，檢測方法為循環酶法，試劑盒統一購自上海撫生實業有限公司。檢測時嚴格按照試劑盒說明操作，保證檢測的質量合格。GOS預后評分，5分，恢復良好；4分，輕度殘疾；3分，重度殘疾；2分，植物生存，僅有最小反應；1分，死亡。

1.4統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組NIHSS評分和血管再通評分比較 2組NIHSS評分呈降低趨勢，血管再通評分呈升高趨勢，觀察組NIHSS評分降低幅度大于對照組，血管再通評分升高幅度大于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)。見表1。

表1 2組NIHSS評分和血管再通評分比較Table 1 Comparison of NIHSS scores and recanalization scores between two groups 分)

2.22組FIB和HCY水平比較 2組FIB和HCY水平均呈降低趨勢，觀察組FIB和HCY水平降低幅度大于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組FIB和HCY水平比較Table 2 Comparison and analysis of FIB and HCY between two groups

2.32組GOS評分比較 2組GOS評分呈升高趨勢，觀察組GOS評分升高幅度大于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組GOS評分比較Table 3 Comparison of GOS prognostic scores between two groups 分)

3 討 論

急性缺血性腦卒中患者的致殘率極高，患者病后需要長期的治療和康復，在此過程中容易產生相關并發癥，并且可能致殘，需要高額的經濟支出，嚴重增加了家庭的經濟負擔，影響患者和家庭成員的生存質量，而多數患者存在心理和認知障礙，也在一定程度上加重了社會不穩定因素。如何安全有效地治療缺血性腦卒中患者，盡快開通閉塞血管，血流再通，以挽救缺血半暗帶腦組織，促進神經功能恢復，降低致殘率和致死率，一直是神經科醫師面臨的實際問題[8]。目前，溶栓治療是早期急性缺血性腦卒中不可缺少的內容，包括靜脈溶栓治療和血管內介入治療。靜脈溶栓通過靜脈滴注溶栓藥物，達到開通閉塞血管、促進血流再通的目的，具有良好的溶栓效果，但是其局限性也影響了推廣使用，效果往往不佳。靜脈溶栓治療的時間窗相對窄，不能超過4.5 h，否則就不能考慮靜脈溶栓治療；靜脈溶栓治療的血管再通率容易受到患者情況的影響，對于大血管閉塞卒中患者血管再通率較低[9]。

血管內介入治療包括動脈溶栓及支架機械取栓技術，相較于靜脈溶栓治療，其有著明顯的優勢：①時間窗延長，前循環延長至8 h，后循環甚至12～24 h；②使用溶栓藥物能夠進一步增強溶栓作用，減少溶栓藥物使用量；③提高閉塞血管再通率，降低并發癥發生率[10]。由此看來，對于已經超過靜脈溶栓時間窗或者靜脈溶栓效果不佳的急性缺血性腦卒中患者，血管內介入治療為其提供了進一步開通血管的治療方法和機會。本研究結果顯示，2組NIHSS評分呈降低趨勢，血管再通評分和GOS評分呈升高趨勢，觀察組NIHSS評分低于對照組，血管再通評分以及GOS預后評分高于對照組，說明血管內介入治療在臨床效果和預后方面均優于靜脈溶栓治療。主要是因為血管內介入治療，無論動脈內溶栓還是血管內支架機械取栓，治療濃度較靜脈溶栓大，且治療時間均較靜脈溶栓延長，增加了溶栓藥物與栓子的接觸面積，有利于減少局部溶栓藥物，不僅達到了縮短溶栓時間的目的，還為改善預后奠定了堅實基礎[11]。

研究表明，急性缺血性腦血管疾病發生發展過程中，炎性反應對腦組織的損傷一直存在，炎性因子水平較高會加重缺血腦組織神經功能的損傷[12]。另有研究發現，炎癥反應是腦卒中疾病的作用機制之一，加強對相關炎性因子的改善，可對患者癥狀和預后的改善奠定基礎[12]。血清FIB和HCY是常見的細胞炎性因子，與諸多急性缺血性腦血管疾病的發生發展有密切關系，是監測急性缺血性腦卒中的重要指標，具有較高的特異度和敏感度[13]。特別是血清HCY，已被臨床研究證實是急性缺血性腦血管疾病的獨立危險因素[8]。FIB作為一種Ⅱ類血漿蛋白，是炎癥反應的標志物之一，對血液循環和血漿黏度產生重要影響，若含量越高，則說明血漿黏度越高[14]。本研究結果顯示，2組FIB和HCY水平降低趨勢，觀察組FIB和HCY水平降低幅度大于對照組，表明血管內介入療法治療急性缺血性腦卒中，可降低血清FIB和HCY水平，抑制相關細胞炎性因子的過度表達，可能與血管內介入治療時，溶栓藥物與栓子擁有更大的接觸面積，迅速提高了病變動脈內的局部藥物濃度，從而對細胞炎性因子作用更強有關[15]。

綜上所述，血管內介入治療急性缺血性腦卒中可有效改善神經功能缺損癥狀，促進患者血管再通，有利于降低血清FIB和HCY水平，抑制炎性介質的過度表達，進而改善預后，具有較高的臨床應用及推廣價值。