小兒先天性心臟病術后容量評估方法

王園園(綜述)，柳 磊(審校)

(河北醫科大學第三醫院心外科，河北 石家莊 050051)

隨著體外循環技術的產生，心臟外科手術技術得到了飛速發展，特別是在小兒先天性心臟病救治上取得了革命性的成就。但體外循環也引發了一系列的生理改變，包括血管張力改變、體液平衡失調、毛細血管通透性改變等，嚴重時甚至造成多器官功能衰竭。小兒心肌組織發育尚不成熟，上述炎癥反應加上心腔內的外科操作損傷、術中失血失液、術后正壓通氣等均可造成患兒術后心肌收縮舒張功能障礙，有效容量調節區間相對縮小，特別是對于低體重患兒術后不恰當的容量管理往往可以改變手術的結果。因此，嬰幼兒行體外循環下的先天性心臟病手術后合理的容量管理對于心臟功能的恢復顯得尤為重要。

1 人體體液分布

機體含有大量的水分，這些水和分散在水里的各種物質總稱為體液。正常成年男性的體液含量約占體重的60%，其中40%分布在細胞內，稱為細胞內液；20%分布在細胞外，稱為細胞外液。細胞外液中，血漿約占5%，組織間液占15%。體液的含量分布因年齡、性別和體型不同有很大差異。人體內體液總量隨年齡增長而減少，新生兒、嬰幼兒、學齡兒童體液總量分別占體重的80%、70%、65%；主要是組織間液比重依次減少。由此可見，不論是總體液量還是血管內有效容量，所占體重比例隨著年齡越大比例越低。丟失過多或攝取過少會造成總體液的增多或減少，而體外循環所致的全身炎癥反應可引起體液內部調節失衡，導致細胞內外液比例不協調，從而表現為血管內有效容量過多或不足，進一步造成循環容量不足或超負荷，對于心臟收縮舒張功能障礙者嚴重影響預后。

2 體外循環手術對人體體液分布的影響

由于體外循環的出現，使得直視下開胸心臟手術成為可能，但同時也引發了身體各系統的生理改變。盡管大部分患者尚可耐受這種改變，但對于低體重、病情重的患兒，體外循環的影響足以造成術后心泵衰竭。體外循環對于血液因素的影響尤為特殊，引發栓子產生，更為重要的是可以引起一系列復雜的炎癥反應。在體外循環中和體外循環后產生的全身炎癥反應，造成血管張力改變，毛細血管通透性改變，體液平衡失調，嚴重時甚至造成多器官功能衰竭。上述一系列的癥狀被稱為全身炎癥反應綜合征。這種全身炎癥反應綜合征在嬰幼兒身上更為常見。

經美國胸心外科協會討論，全身炎癥反應綜合征被定義為一種嚴重的臨床損傷。這種反應必定符合以下的2個或更多條件：①體溫>38 ℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或者二氧化碳分壓<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④白細胞計數>12×109/L,或幼稚的中性粒細胞占中性粒細胞總數的10%以上[1]。

全身炎癥反應綜合征在病理生理上表現為高動力血流動力學，包括增高的心排出量和減小的全身阻力，需要給予血管緊張劑和加入液體。全身炎癥反應綜合征的另外一個特征是毛細血管通透性增加，引起血漿轉移，增加第三間隙液體含量，使白細胞增多，發熱，外周血管松弛，血流動力學不穩定，導致低灌注壓和腎衰竭以及呼吸窘迫綜合征[2-3]等。雖然全身炎癥反應綜合征對全身各個器官均有影響(凝血障礙、腦衰竭、腎衰竭)，但其對肺部的損傷影響尤為突出。肺水腫并且沒有左心房壓力升高是全身炎癥反應綜合征的一個特征?！氨煤蠓巍卑藦暮茈y發現的間隙水腫到可能會致死的肺水腫。這導致了患者呼吸做功增加，動脈血低氧血癥并伴隨肺泡動脈血氧含量增加，而且在支氣管發現液體[2]。

可見體外循環導致了體液的再分布，使得組織間水腫，有效循環容量可能不足，在臨床上可表現為患兒水腫，而有效循環容量相對不足，隨著治療的進行，體液也會隨之再分布，需要隨時對患兒的有效容量進行實時評估。

3 容量評估監測指標

目前臨床上評估人體容量的指標有很多，其中包括了無創指標和有創指標，且多需要綜合多種指標進行準確的評估。那么充分地了解和掌握各類指標的臨床意義及優缺點，才能從中選擇出最便捷、準確、創傷小的評估方法用于先天性心臟病患兒術后的容量判斷。下面我們對目前常用的容量評估指標及方法進行簡要概述。容量評估的監測指標

3.1心率 排除了因疼痛、鎮靜變淺、低氧、心臟功能不全、血管活性藥物等影響心率的因素后，結合出入量負平衡、靜脈壓偏低、抬腿實驗陽性等臨床指標，心率突然或者緩慢的增快，往往提示容量不足。

3.2袖帶壓及有創動脈血壓 容量不足的患者往往伴有血壓偏低，血壓往往需要參照患者術前水平，也需要除外藥物、心臟功能等因素的影響。小兒不同年齡段使用不同袖帶，較成人配合程度較差，故袖帶壓在小兒血壓測量中有一定局限性。有創血壓相對準確，且壓力波形和呼吸的相關變化可以提示容量負荷的多少，當動脈壓力與呼吸運動相關的壓力變化超過13%，或者收縮壓下降超過5 mmHg時，多提示容量不足。

3.3尿量、靜脈充盈程度、四肢皮膚色澤、溫度、末梢氧飽和度 排除心臟功能不全的情況下，患兒出現尿少、四肢末梢涼、末梢飽和度降低、靜脈塌陷等均對容量不足有一定提示，反之亦然，但上述任何指標均不能單獨作出判斷。

3.4中心靜脈壓 中心靜脈壓指上腔靜脈或下腔靜脈的壓力，其在一定程度上反映了血管內容量、心臟功能、血管張力等。中心靜脈壓由四部分組成：①右心室充盈壓；②靜脈內壁壓；③靜脈收縮壓和張力；④靜脈毛細血管壓。因此，右心收縮功能障礙時，中心靜脈壓不能真實反映容量負荷，容易造成容量超負荷。中心靜脈壓可作為臨床上作為補液速度和補液量的指標[4]。因此，持續監測中心靜脈壓可以實時動態監測到有效容量負荷、心臟功能等情況，進而知道下一步的液體調整，必要時還可以進行液體負荷試驗，確定心臟對于液體負荷的耐受能力，個體化地進行藥物支持和液體治療。

3.5肺動脈楔壓及肺水腫情況 肺動脈楔壓是基于漂浮導管技術的監測指標，反映的是左心室功能和容量負荷，當肺動脈楔壓升高時提示左心功能或者容量過多，與中心靜脈壓一樣，雖然監測均都是壓力指標，卻可以反映容量負荷。肺部滲出情況可經胸部X線片或心臟超聲反映，肺部滲出多甚至是肺水腫多提示全身炎癥反應綜合征的存在。

3.6左右心室舒張末容量 左右心室舒張末容量均可由心臟超聲測定，直接反映了左右心室的容量負荷，是比較直觀的無創的反映容量的指標；而右心室舒張末容量還可由漂浮導管測定。

3.7下腔靜脈寬度及呼吸變異率 下腔靜脈寬度及呼吸變異率均可經心臟超聲測定，無論在任何心臟功能狀態下，下腔靜脈增寬且固定，不隨呼吸變異，考慮容量相對過多，應給予利尿減輕心臟負荷；反之，下腔靜脈不寬或變窄，且在呼氣相下腔靜脈變細明顯，考慮有效容量不足，可適當補液治療?？梢娫撝笜耸浅馇混o脈阻塞綜合征后，對于有效容量評估的較為直觀的指標[5]。

3.8pH值、乳酸、血鈉水平、腎功能等 正常的pH值是人體正常代謝的基礎，任何的水電解質酸堿失衡均會對人體造成損害，如若不及時調整，甚至會出現惡性循環危及性命。乳酸是無氧代謝的產物，其與組織灌注不足有關，血鈉水平與酸堿平衡情況以及肌酐、尿素氮水平均會隨著容量變化發生變化，但過度利尿時，多伴隨著血鈉、肌酐、尿素氮水平升高及酸中毒等。對于循環不穩定的患者需要密切監測上述指標，及時調整內環境。

3.9血紅蛋白、紅細胞壓積 外科手術后，失血失液，監測血紅蛋白及紅細胞壓積顯得尤為重要。貧血狀態下，機體會出現心排出量增加，全身高動力低阻力循環，心率增快，全身液體再分布等。

3.10出入量及體重的監測及記錄 出入量及體重監測是對于心臟術后患者液體總入總出的重要記錄，對于判斷病情、評估治療效果極為重要，是液體量化治療的重要依據。嚴格的出入量控制，對于心臟功能不全的患者至關重要，是恰當的液體管理的基礎。

4 有效循環容量評估的具體方法

無論是心率、血壓、中心靜脈壓、肺動脈楔壓，還是各種實驗室檢查等，均不能單一、確切地直接反應實時容量負荷，只有將上述指標綜合起來評估才能更加有效地指導臨床治療。容量負荷是否適宜往往需要與當時的心臟功能狀態的匹配程度相關，故目前臨床上應用了一些既能評價心臟功能又可以反映容量綜合指標的技術。

4.1脈搏指數連續心排出量技術 脈搏指數連續心排出量技術是一種較新的微創血流動力學監測技術，采用熱稀釋法可測得單次的心排出量，并通過動脈壓力波型曲線分析技術測得連續的心排出量。臨床上使用該技術只需置 1 根特殊的動脈導管和及 1 根中心靜脈導管，既可進行心排出量、胸腔內血容量及指數、血管外肺水及指數等指標的測定，并能進行連續心排出量及指數、每搏量及指數、有創動脈壓等[4,6]。據研究發現該技術應用于成人先天性心臟病術后血流動力學監測雖早期增加了血管活性藥物用量，但明顯縮短了監護室住院時間和呼吸機輔助時間，認為有助于患者早期康復[7]。早年研究己證實了該項技術應用于小兒心臟術后心臟功能監測的穩定性[8]。由于漂浮導管技術出血、血栓、不能長時間留置、費用高等缺點，限制了小兒心臟病術后的應用。

4.2心臟彩色超聲 心臟超聲是一種便捷的無創監測手段，可用于床旁檢查，且無輻射，更適用于小兒。心臟超聲可直觀反映心臟功能、室壁運動、左右心室舒張末大小、下腔靜脈寬度及呼吸變異率等，特別是對右心功能的評估具有一定價值[9]，對于容量的評估意義更加重大。可對復雜先天性心臟病術后患兒心臟流出道疏通情況、室壁厚度、瓣膜反流情況及有無殘余分流等情況進行準確評價，為預測術后心臟功能的恢復情況提供直接證據，給容量負荷的調整提供依據[10]。同時，心臟超聲目前已應用于肺水的評估，小兒胸壁薄，利于經超聲進行肺部滲出情況的評估[11-14]。心臟超聲可謂是目前臨床上監測容量相關指標最多，同時兼具心臟功能及結構評價功能的最有效手段，具有廉價、易于掌握的特點，已經普遍應用于心臟外科監護室[15-17]。

4.3電子心力測量技術 電子心力測量是目前一種用于小兒心臟外科術后血流動力學監測的新興技術。早期，該技術應用于腎功能不全透析患者全身組織容量的監測，是通過測量及分析生物組織的電阻特性，包括阻抗特性及容抗特性，評估容量狀態和機體組成。后經動物實驗證實該技術測得的阻抗信號與心臟血流動力學參數密切相關，逐步推廣到心臟功能及有效容量的測定[18-19]。近來，關于電心力測量法和壓力記錄分析法在先天性心臟病合并心力衰竭的新生兒中心排出量監測中的應用證實了電心力在心臟功能方面的有效應用[20]。因此，電子心力測量技術是一種無創、便捷、有效的心排出量的監測手段[21]，同時可評估體內容量狀態，但其操作僅僅需要電極片貼于體表，測量數據均為計算得出，有待進一步研究證實其準確性。

4.4心電監測技術 心電監測技術是最基礎的監測手段，可監測有創的中心靜脈壓、有創血壓、心率、體溫、血氧飽和度、呼吸等基本的生命體征，對心臟術后患兒容量評估可參考性較差。

4.5補液試驗 補液試驗是基于心肌纖維自身調節機制基礎之上，若患者存在嚴重的心肺功能不全，特別是心臟收縮功能不全，應慎重快速補液[22]。小兒心肌組織發育不完善，特別是右心室流出道疏通術后，右心心肌組織收縮功能減弱，在容量超負荷時心室腔可擴張保持中心靜脈壓不高，甚至更低，補液試驗會加重此類患兒的病情，故對心臟術后小兒補液試驗更應該慎重。

5 總 結

綜上所述，全身容量評估是一個復雜的綜合的判斷，需要應用新技術，結合上述各種指標，實時評估，隨時調整。容量的多少與心臟功能狀態息息相關，適合于當時心臟功能狀態的容量才是恰當的容量，故容量調整應貫穿于整個治療過程。特別是對于小兒心臟外科術后合并嚴重低心排量患兒，狹小的容量調整空間將會變得更加難于把握，能夠做到床旁無創且實時的監測，同時兼具心臟功能評估的技術手段才是最理想的容量評估方法。目前心臟超聲已經廣泛應用于心臟外科術后心臟功能、心室容量、下腔靜脈寬度及變異率、評估肺水情況，是目前最簡便、反映內容最多且無輻射、無創的手段，相較于其他監測手段，心臟彩色超聲在小兒心臟外科術后容量評估中具有不可取代的地位[23-24]。而電子心力測量技術作為新生的無創便捷監測手段，在臨床的應用價值尚待進一步證實。