置入輸尿管支架管早期干預小嬰兒重度腎積水的療效評估

張鐵軍，賈鵬宇，許 鵬

(河北醫科大學附屬河北省兒童醫院泌尿外科，河北 石家莊 050031)

腎盂輸尿管連接部狹窄是引起小兒先天性腎積水的主要原因之一[1]，其中大多數為生理性腎盂擴張，隨患兒生長可自行緩解，但仍有部分患兒腎積水程度逐漸加重，嚴重者可影響腎臟形態發育，導致功能減退，甚至造成腎臟萎縮[2-4]，常需要臨床手術干預治療。臨床中有各種治療患兒腎積水的方法，如內鏡內切開、球囊擴張、離斷成形等。我院通過膀胱鏡下置入輸尿管支架管為治療手段緩解小嬰兒重度腎積水，取得了一定成效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014—2018年河北省兒童醫院泌尿外科留置輸尿管支架管治療的患兒20例，年齡為小于3個月，為重度腎積水，其中男性19例，女性1例，左側13例，右側7例。

1.2腎積水分級標準 依據美國胎兒泌尿外科協會(Society of Fetal Urology，SFU)制定的分級標準劃分為5個等級：0級，無腎積水；1級，僅腎盂擴張；2級，腎盂擴張，且伴有少數腎盞的擴張；3級，腎盞均擴張；4級，所有腎盞擴張且腎實質變薄。輕度腎積水為SFU 0～1級，中度腎積水為SFU 2～3級，重度腎積水為SFU 4級。

1.3納入標準 年齡小于3 個月，胎兒期超聲檢查發現腎積水，出生后呈進行性加重；超聲提示按SFU分級為4級，腎盞擴張且腎實質變薄；入院前超聲顯示，腎盂前后徑均大于3 cm，腎實質均不同程度受壓變薄，輸尿管未見擴張。

1.4排除標準 合并其他腎發育疾病者；合并全身其他系統疾病者；未進行過腎積水其他方式治療者。

1.5治療方法 術前常規準備，消毒、鋪巾，在靜吸復合麻醉下取截石位，使用F6或F8號膀胱鏡入尿道，到達膀胱，在視頻監視下看到輸尿管開口，根據輸尿管開口粗細，向患側輸尿管內置入F3、100 mm或F4、120 mm輸尿管支架管，利用輸尿管被動擴張治療輸尿管梗阻；術中拍攝X線及超聲定位以保證輸尿管留置位置良好。術后觀察2 d，患者出院，術后6個月拔除輸尿管支架管。于置管前、置管后2周、6個月及拔除輸尿管支架管后分別對患兒進行超聲檢查，對其治療前后的腎盂擴張程度、腎皮質變化情況進行測量、對比、分析，評價治療效果，以便為患兒設定后續治療方案提供依據。

1.6統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件處理數據。計量資料比較分別采用F檢驗和SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

20例患兒中有2例置管失敗改行腎造瘺術，其余18例置管順利，術中無明顯損傷，手術平均時間(13.0±2.3) min，手術用時短；術后2例出現泌尿系感染而發生輸尿管支架管梗阻表現，給予置換輸尿管支架管后恢復順利，其余患兒病情平穩，無特殊不適表現。18例DJ管置入患兒治療前、治療后2周及治療后6個月超聲檢查顯示，腎盂前后徑分別為(34.28±7.00) mm、(16.56±5.10) mm、(11.00±4.60) mm，逐漸減少(F=82.997，P<0.001)；腎皮質厚度分別為(1.86±0.66) mm、(3.38±1.00) mm、(4.47±1.32) mm，逐漸增加(F=29.199，P<0.001)，內引流效果良好，腎積水程度明顯緩解。

取出輸尿管支架管后復查超聲顯示，8例患兒腎積水無再次加重表現(其中5例腎發育接近于正常形態)給予保守觀察至今無特殊處理，10例腎積水再次加重明顯給予腹腔鏡腎盂離斷成形術。

3 討 論

小兒先天性腎積水是小兒泌尿外科常見疾病，先天性泌尿系統發育異常是此病的主要原發病因，常造成尿液引流向下不暢甚至尿液反流，從而引發腎集合系統分離，其發病率僅次于隱睪及尿道下裂[1]。新生兒中梗阻性腎積水主要由泌尿系感染、后尿道瓣膜、輸尿管囊腫、膀胱輸尿管末端狹窄、反流等引起[5-6]，其中腎盂輸尿管連接處狹窄是其主要原因之一[7-8]。大部分患兒在胎兒期即可發現腎積水[9]，在腎盂輸尿管連接部狹窄病變的患兒中，有35%～50%是在產前診斷的，而目前對于新生兒中、輕度腎積水，因存在自行消退，繼而腎功能逐漸恢復可能，故國內處理方式較為統一，均為超聲密切隨訪，暫不考慮手術干預治療；但對于重度腎積水，因少有緩解，且于觀察期間有腎功能繼續惡化，最終造成巨大腎積水腎功能損害突出、無功能腎，有手術切除可能[10]，故近年來對于重度腎積水患兒出生后多采用積極手術治療以最大限度保護腎功能。

以往對于小嬰兒重度腎積水大多采用腎造瘺術式緩解腎臟壓力達到保腎目的，而近年來已有部分學者采用腹腔鏡術式行腎盂輸尿管離斷成形術直接治療小嬰兒重度腎積水并獲得成功的報道[11-12]。目前對于小嬰兒重度腎積水的治療，是盡快手術矯正還是保守觀察仍然存在著爭議，早期采用手術根治可避免患腎功能的繼續惡化，但由于患兒年齡小、體質弱等特點，導致了手術風險相對增加，并且由于直接離斷成形手術時間長，腹腔鏡手術對術者手術操作水平要求較高，學習曲線較長，以及術后恢復的不確定性，也使這一治療方式在臨床上難以普及，而保守治療腎積水有進行性加重可能，一旦對側腎臟出現代償性肥大，梗阻腎臟要恢復正常功能的潛力將會明顯下降[13]。在小嬰兒期，腎臟對尿路梗阻所產生的回壓耐受相對較差，但其恢復能力較強[14]，故對于重度腎積水的小嬰兒，早期手術治療解除梗阻將使患腎保留最大生長潛力[15]，此時手術的效果明顯好于觀察到6個月或1歲時的手術結果。同時光、電鏡病理組織學檢查顯示新生兒腎盂輸尿管連接部狹窄段上皮細胞變化不大，但管壁平滑肌細胞排列紊亂，相互分離、退化、變性，以外層的環肌最為明顯，多數處于收縮狀態，平滑肌細胞間隙增大，其間有大量膠原纖維增生，出現管壁明顯纖維化等不可逆改變。這些均表明延遲手術治療對于患兒腎臟的生長發育有著較大的負面影響，故在近年來越來越多的研究聚焦于早期干預治療小嬰兒重度腎積水[16]。

本研究采用膀胱鏡下置入輸尿管支架管緩解重度腎積水，在置入支架管后，腎臟所產生的尿液并不是以輸尿管蠕動方式向下輸送，而是以非蠕動的管腔開放形式通過管周向下輸送。放置輸尿管支架管可引起輸尿管輕微的漸進性的擴張，故有可能達到緩解腎盂輸尿管連接部狹窄的目的。本研究內含18例成功置入輸尿管DJ管患兒，術后復查腎積水較前均有明顯緩解，腎皮質不同程度增厚，有效緩解腎臟壓力，保護腎功能[17]，利于腎臟發育，其中8例患兒取出輸尿管支架管后復查至今無腎積水再次加重表現，避免了較大手術治療；另外10例患兒在取出輸尿管支架管后，復查超聲提示患側腎積水再次呈進行性加重改變，考慮腎盂輸尿管連接部狹窄為病理性狹窄改變，給予腹腔鏡腎盂離斷成形術治療，術后恢復效果良好。

膀胱鏡下置入輸尿管支架管優點在于手術時間短、操作簡單、手術損傷輕微及術后護理方便。因此，在實際臨床工作中，綜合一期手術治療與置管特點后，通常以向患側輸尿管內置入支架管為首選。本研究因手術例數較少，術后隨訪時間尚短，不能代表大樣本數據下仍有較高比例患兒可免于后期手術治療，但在留置支架管后腎積水較前明顯緩解，可使腎臟最大限度恢復其正常形態，避免腎功能的進一步惡化。因此，膀胱鏡下置入輸尿管支架管對小嬰兒重度腎積水治療效果肯定，值得在臨床上進一步應用研究。