經鼻持續氣道正壓通氣聯合3%高滲鹽水霧化吸入治療重度毛細支氣管炎的臨床效果

史軍然，劉連鳳，高 虹，薛晉玲，杜杰靜

(河北省石家莊市婦幼保健院兒科，河北 石家莊 050051)

毛細支氣管炎是嬰幼兒時期最常見的下呼吸道感染性疾病之一，好發于2歲以下嬰幼兒，毛細支氣管炎也稱急性感染性細支氣管炎，呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)是引起此病的常見病原，好發于冬春季，2～6個月嬰兒高發，典型臨床表現為咳嗽、氣促、喘憋，三凹征陽性，肺部聽診可聞及喘鳴音、濕啰音及呼吸相延長。毛細支氣管炎患兒的年齡越小，越易并發呼吸衰竭、心力衰竭等嚴重并發癥，甚至有死亡危險。近年來經鼻持續氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway ventilation，NCPAP)呼吸支持在嬰幼兒毛細支氣管炎中的治療越來越受到一線臨床醫師的關注。3%高滲鹽水霧化吸入治療嬰幼兒中重度毛細支氣管炎療效顯著。目前尚無NCPAP聯合3%高滲鹽水霧化吸入治療重度毛細支氣管炎的研究報道。本研究對我科收治的106例毛細支氣管炎患兒的臨床治療效果進行總結分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月—2019年6月我院診斷為重癥毛細支氣管炎病原學檢測為RSV，需NCPAP呼吸支持的1個月～2歲患兒106例。按電子病歷隨機排序，分為觀察組和對照組各53例。觀察組男性30例，女性23例，年齡1個月～2歲，平均(7.0±2.5)個月；對照組男性29例，女性24例，年齡1個月～2歲，平均 (7.0±2.4)個月。2組患兒性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2診斷標準 毛細支氣管炎的診斷標準[1]，年齡1個月～2歲，結合患兒病史、具有咳嗽、喘憋(呼氣延長)等典型臨床表現、肺部聽診聞及喘鳴音、濕啰音及呼吸相延長。病原學檢測為RSV感染。臨床明確診斷為首次發病的急性重癥患兒。

1.3排除標準 排除嚴重酸中毒(pH值<7.0)、全身衰竭、自主呼吸弱、呼吸淺慢、重度休克、中樞性呼吸衰竭、先天性心臟病、營養不良、早產、支氣管肺發育不良、免疫缺陷等基礎疾病者以及合并肺實變、肺不張等嚴重并發癥者。

1.4治療方法 2組患兒均嚴密觀察病情變化，監測經皮氧飽和度、加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，對癥霧化吸入糖皮質激素、支氣管擴張劑、膽堿能受體阻滯劑，并輔以免疫營養支持、維持水電解質平衡等綜合治療。對照組在常規治療基礎上均優先給予NCPAP策略。觀察組在對照組治療基礎上給予霧化吸入3%高滲鹽水4 mL/次，1次/8 h。每次霧化后均叩背吸痰清理呼吸道。

1.5觀察指標 分別于入院時和治療24，48，72 h對2組患兒進行病情嚴重程度評分。為了減少誤差，病情嚴重程度評分均由臨床經驗豐富的呼吸科專業醫師專人做評估。病情嚴重程度評分標準見表1。6個項目所得分數相加即為總分，總分<4分輕度，4～10分為中度，11～18為重度，其中符合重度毛細支氣管炎判斷標準中任何1項即可判定為重度患兒。并記錄2組住院時間和不良反應發生情況。

表1 病情嚴重程度評分Table 1 Clinic severity score

1.6統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗和重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患兒病情嚴重程度評分均呈降低趨勢，觀察組病情嚴重程度評分降低幅度較大，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)。觀察組住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2，3。2組均無明顯不良反應發生。

表2 2組患兒病情嚴重程度評分比較Table 2 Comparison of clinic severity score between two groups 分)

表3 2組患兒住院時間比較Table 3 Comparison of length of hospital stay

3 討 論

毛細支氣管炎是主要發生于細支氣管的急性下呼吸道病毒感染性疾病，主要由嗜支氣管上皮細胞病毒引起，臨床上以RSV感染為主[2]，此外亦可由鼻病毒、流感病毒、3型副流感病毒、腺病毒等感染引起。少數系由肺炎支原體感染引起。其中RSV是容易引起重癥的病原體。以咳嗽、喘憋、三凹征、呼氣延長等為典型臨床表現。全年均有發病，在我國北方好發于冬春季節，病原體感染后，引起毛細支氣管上皮壞死脫落，阻塞管腔，致平滑肌痙攣，加重管腔堵塞。多見于2歲以下嬰幼兒。RSV感染引起的毛細支氣管炎與其他病原感染相比，發病年齡小，臨床癥狀重，更易出現發紺、呼吸衰竭等危險情況[3]。部分具有特應性體質的重癥毛細支氣管炎患兒將來有發展成為嬰幼兒哮喘可能[4]。目前急性毛細支氣管炎的治療以傳統方式為面罩或鼻導管吸氧，止咳化痰、平喘、解除支氣管平滑肌痙攣、降低氣道高反應、補液、維持水電質平衡、營養支持、免疫調節等治療為主。但傳統氧療因為通氣壓力低，不能迅速改善重癥患兒缺氧狀態，導致患兒呼吸肌做功增加，更易發生呼吸肌疲勞，增加了呼吸衰竭、缺氧缺血后腦損傷等嚴重并發癥發生風險。

毛細支氣管炎臨床表現多為輕度，對于中、重度毛細支氣管炎患兒，需要入院治療，嚴密監測病情變化，預防病情加重或惡化。對于吸入50%氧濃度，仍然不能緩解嚴重呼吸困難的患兒，可行持續氣道正壓通氣或氣管插管機械通氣[1]。重癥毛細支氣管炎患兒呼吸肌做功是正常兒童的6倍。為改善機體缺氧狀態，增強肺部氣體交換，患兒呼吸頻率和吸氣時間代償性增加和延長，導致呼氣時間縮短和氣體潴留。研究報道，NCPAP是中重度毛細支氣管炎患兒呼吸支持治療的金標準[5]。NCPAP優先通氣策略治療重癥毛細支氣管炎患兒，采用合適的呼吸末正壓，提供持續的氣道正壓氣流供給，可使小氣道開放，改善肺順應性，促進CO2排出，可顯著降低動脈血CO2分壓[6]。NCPAP在重癥患兒中及早應用，能大大降低了氣管插管有創機械通氣比例，有效降低呼吸做功，改善呼吸窘迫，縮短住院時間[7]。NCPAP適合應用于自主呼吸較好的患兒，NCPAP能使患兒吸入加溫加濕有恒定壓力、可調控氧濃度的氧，增加了患兒呼吸舒適度，較傳統給氧方式，更能有效地改善患兒肺的通換氣功能，降低呼吸頻率，降低吸氣時間分數，提高呼氣時間，減輕氣體潴留。研究報道，持續氣道正壓通氣能有效降低毛細支氣管炎患兒約1/2的呼吸做功。

隨著人們對小兒急性感染性毛細支氣管炎診療的認識，霧化吸入逐漸成為治療毛細支氣管炎的主要治療方法之一[8]，已廣泛應用于臨床。霧化吸入優點是能使藥物以高效濃度直擊靶器官，起效直接、迅速，操作簡單，安全無痛苦，無需患兒刻意配合，可聯合用藥，易被患兒及家長接受，依從性好，全身不良反應小等[9-10]。治療毛細支氣管炎藥物治療要合理規范，遵循循證醫學證據[11]。近年來霧化吸入3%高滲鹽水治療毛細支氣管炎受到廣泛關注。文獻報道，霧化吸入3%高滲鹽水較霧化吸入0.9%鹽水，能改善病毒感染性細支氣管炎臨床嚴重評分，降低門診患兒的住院風險和縮短住院患兒的住院時間。3%高滲鹽水霧化吸入治療毛細支氣管炎安全性好，不良反應發生少，多為輕度和能自行解決的不良反應[12]。其作用機制可能為3%高滲鹽水為高滲液，可以改變氣道內的滲透壓，吸收黏膜下層的水分，改善并糾正黏膜下層水腫和減輕氣道壁的水腫，從而達到降低氣道黏膜水腫的目的。另外，3%高滲鹽水可降低氣道分泌物的炎癥介質，抑制促炎因子和酶的釋放，對肺損傷有一定的修復作用[13-14]。3%高滲鹽水還能增強肺和氣道纖毛運動清除分泌物的能力，使3%高滲鹽水霧化后被稀釋的炎性分泌物易排出氣道，在一定程度上減輕了因痰液、痰栓阻塞導致的喘憋不緩解，降低了重癥毛細支氣管炎支氣管塑形的發生率[15-16]。

本研究2組患兒均在常規治療基礎上優先給予NCPAP呼吸支持治療。觀察組在此基礎上霧化吸入3%高滲鹽水，在一定程度上抑制了氣道炎癥反應，降低了氣道黏膜充血、水腫，稀釋痰液，降低痰液黏稠度，增強了氣道黏膜纖毛清除力，誘發咳嗽反射，起到了機械排痰的作用，達到了生理上排痰的作用。將RSV感染的急性毛細支氣管炎的患兒，視其病情嚴重程度，給予臨床表格式的量化評分，有助于臨床醫生迅速判斷病情，掌握病情，迅速給予嚴密地監護、有效地藥物及呼吸支持等，改善通氣，緩解缺氧癥狀，縮短病程，減少住院時間，減少住院費用等。本研究結果顯示，2組患兒病情嚴重程度評分呈降低趨勢,觀察組病情嚴重程度評分降低幅度較大,觀察組住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，早期應用NCPAP聯合3%高滲鹽水霧化吸入治療重癥毛細支氣管炎，可使患兒盡早脫離危險期，縮短住院時間。療效優于單用NCPAP呼吸支持治療，促進患兒臨床恢復，改善疾病轉歸，不良反應發生率少。